Fragilitäts-Falle: Schmerzmedikation in der Geriatrie

Fragilitäts-Falle: Schmerzmedikation in der GeriatrieDie Schmerztherapie bei älteren Menschen ist oft ein Balanceakt. Nebenwirkungen, Multimorbidität und Arzneimittelinteraktionen erschweren die Versorgung, während Analgetika das ohnehin erhöhte Sturzrisiko weiter steigern können – besonders bei Polypharmazie.¹
Stürzen – ein Risiko des Alterns²

Etwa ein Drittel der über 65-Jährigen stürzt mindestens einmal pro Jahr

Stürze führen häufig zu erhöhter Morbidität und Sterblichkeit, eingeschränkter Funktion, Krankenhausaufenthalten und Pflegebedürftigkeit

Schmerz gilt als ein eigenständiger Risikofaktor: Über 60 % der älteren Menschen berichten über Schmerzen an mehreren Körperstellen

Häufigste Ursachen: Arthritis, diabetische Komplikationen, krebsbedingte Schmerzen, post‑stroke Syndrom

Praxis-Tipp: Eine umfassende Schmerzeinschätzung sollte die Ursache, den Schmerztyp (nozizeptiv vs. neuropathisch) und die Intensität berücksichtigen.²
Individualisierte Therapien – mehr als nur weniger SchmerzenBei Menschen im Alter von 65 bis 103 Jahren liegt die Prävalenz chronischer Schmerzen bei 38,5 %.³ Die Einstellung einer optimalen Therapie dient dabei mehr als nur der Schmerzlinderung. Unter anderem ist sie wichtig, um:¹

subjektive Beeinträchtigungen zu reduzieren,

Immobilisation zu vermeiden, um Physiotherapie zu ermöglichen,

weiteren Funktionsverlust wie Kontrakturen oder Atrophien zu verhindern,

Schmerz-Chronifizierung zu vermeiden (Schmerzgedächtnis) und

die Lebensqualität zu verbessern.

Eine ausreichende Schmerzlinderung kann das Sturzrisiko bei körperlicher Aktivität senken. Um Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, sollten Therapieentscheidungen individuell getroffen werden und pharmakologische sowie nicht-medikamentöse Ansätze kombinieren:²

Nicht-medikamentös: Physiotherapie, kognitive Verhaltenstherapie

Medikamentös: Auswahl unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Interaktionen

Vor der Verordnung sturzrisikorelevanter Medikamente empfiehlt sich eine Sturzanamnese und die Nutzung strukturierter Screening-Tools (START/STOPP). Eine multidimensionale Sturzprävention umfasst gezieltes Deprescribing, insbesondere in Pflegeeinrichtungen.²
Opioide – der Klassiker bei TumorschmerzenIn der geriatrischen Schmerztherapie kommen Opioide vorwiegend bei Tumorschmerzen zum Einsatz. Laut Praxisleitlinie können diese frühzeitig eingesetzt werden, ohne dass das klassische WHO-Stufenschema vollständig durchlaufen werden muss.⁴ Ein häufiger Fehler in der Versorgung: Opioide aufsparen oder verweigern.¹ Weitere mögliche Indikationen umfassen degenerative Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen, fortgeschrittene entzündliche Gelenkerkrankungen, Osteoporose-Schmerzen, pAVK (Stadium II–III), diabetische oder postherpetische Neuropathien, chronische Pankreatitis sowie Rückenmarksläsionen.¹

Sturzrisiko unter Opioiden

Stürze im Alter sind multifaktoriell bedingt. Opioide können dazu beitragen, etwa durch:^1,5

Schläfrigkeit,
Schwindel,
kognitive Einschränkung und
orthostatische Hypotonie.

Das Sturzrisiko steigt laut Studien vor allem in den ersten vier Wochen der Therapie an, insbesondere bei Personen über 85 Jahren.^1,6Die Leitlinie zur Sturzprävention empfiehlt, schwache Opioide möglichst zu vermeiden, da ihr potenzieller Nutzen das Risiko von Nebenwirkungen häufig nicht aufwiegt.²

Praxis-Tipp: Langsames Auftitrieren und sorgfältige Abwägung bei Einsatz von Opioiden^1,6

Hydromorphon – Tumorschmerzen, Polypharmazie, NiereninsuffizienzFür die Basisanalgesie empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) ein oral einzunehmendes Opioid mit 24‑stündiger Wirksamkeit und einmal täglicher Gabe, um Schwankungen am Dosisende zu vermeiden. Hydromorphon wird aufgrund seines Nebenwirkungsprofils als Präferenzsubstanz in der Tumorschmerztherapie genannt.⁴Bei Patientinnen und Patienten mit Polypharmazie wird Hydromorphon laut DGS-Leitlinie zudem aufgrund der guten Verträglichkeit und der niedrigsten Eiweißbindung unter den gängigen Opioiden empfohlen.⁴ Laut LONTS-Leitlinie gilt Hydromorphon aufgrund der geringen Bildung analgetisch aktiver Metaboliten zudem als bevorzugte Option bei Niereninsuffizienz, neben Fentanyl und Buprenorphin.⁷

Fazit:¹

Die Schmerztherapie bei älteren Patientinnen und Patienten erfordert besondere Aufmerksamkeit und eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
Opioide können das Sturzrisiko erhöhen – daher sollte eine medikamentöse Therapie stets abgewogen werden.
Wechselwirkungen beachten: Kombinationen mit anderen Arzneimitteln sollten sorgfältig und unter Beachtung von Kontraindikationen und möglichen Interaktionen ausgewählt werden.
Für die Therapie gilt ein bewährtes Prinzip: „Start low, go slow – but go.“ Das heißt: so viel wie nötig, so wenig wie möglich.

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Referenzen:

Schutter U. Hals- und Beinbruch: Fallstricke in der Mediation beim geriatrischen Schmerzpatienten. Präsentation auf dem Deutschen Schmerz- & Palliativtag; März 2025.

Montero-Odasso M et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022 Sep;51(9):afac205.

Larsson K et al. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Rheumatol. 2017;46(4):317–325.

Horlemann J, Schürmann N. Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS): PraxisLeitlinie Tumorschmerz. Version 3.0 für Fachkreise. Erscheinungsjahr 2022.

Virnes RE et al. Opioids and falls risk in older adults: A narrative review. Drugs Aging. 2022;39(3):199–207.

Hopkins RE et al. Age-related risk of serious fall events and opioid analgesic use. JAMA Intern Med. 2024;184(4):394–401.

S3-Leitlinie LONTS. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen. AWMF-Registernummer: 145/003. Gültig bis 31.03.2025. https://www.awmf.org (abgerufen am 16.07.2025).

Bildquelle: KI-generiert