Therapieabbrüche, Komplikationen und Krankenhausaufenthalte können in der Schmerztherapie nicht etwa trotz, sondern gerade durch schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen entstehen. Was Schmerzen lindern soll, kann so selbst zur Belastung werden. Weil viele Patientinnen und Patienten auf eine medikamentöse Schmerztherapie angewiesen sind, ist ein Verständnis der Wirkmechanismen und Risiken essenziell für die Betreuung während der Behandlung.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gehören zu den am häufigsten verordneten Schmerzmitteln und sind bekannt dafür, Nebenwirkungen im Magen‑Darm‑Trakt auszulösen. Durch die Hemmung der Cyclooxygenasen verringern NSAR die Synthese von unterschiedlichen Prostaglandinen. Dazu gehören nicht nur die Prostaglandine, welche wichtige Mediatoren bei Entzündungsprozessen und Schmerzen sind, sondern auch solche Prostaglandine, welche die Schleimproduktion in Magen- und Darm mit steuern. Wird ihre Synthese gehemmt, nimmt die Schleimhautprotektion ab. Das Ergebnis: Der obere Gastrointestinaltrakt wird deutlich vulnerabler und das Risiko für Magengeschwüre, Blutungen und Perforationen steigt.1
Das Risiko ist besonders hoch bei zusätzlicher Einnahme von:1
Auch höheres Alter, weibliches Geschlecht sowie eine Vorgeschichte von Blutungen oder Ulzera gelten als Risikofaktoren. Leitlinien empfehlen konsequent die Begleitgabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI), um gastrointestinale Risiken zu reduzieren.1
Die Hemmung der Prostaglandine beeinträchtigt auch die Nierendurchblutung, weshalb NSAR eine Verschlechterung der Nierenfunktion verursachen können. Besonders gefährlich wird es bei Patientinnen und Patienten mit bestehender Niereninsuffizienz oder bei der Kombination NSAR + Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE)‑Hemmer + Diuretikum („Triple Whammy“), da diese ein akutes Nierenversagen auslösen kann.1
Auch bei Herzinsuffizienz sollten NSAR vermieden werden. NSAR‑bedingte Flüssigkeitsretention kann eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz verursachen – bis hin zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Leitlinien raten daher vom Einsatz von NSAR bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz ab. NSAR sollten, wenn überhaupt, nur mit größter Zurückhaltung, in möglichst niedriger Dosis und nur für kurze Zeit eingesetzt werden.1
Ein weiterer relevanter Nebenwirkungsbereich sind Störungen des Blutbilds, insbesondere unter Metamizol. Das Medikament kann in sehr seltenen Fällen (1 von 10.000 Behandelten) eine Agranulozytose auslösen, die sowohl nach wenigen Tagen als auch nach mehrmonatiger Therapie auftreten kann.1,2 Besonders riskant ist die Kombination aus Metamizol und Methotrexat, insbesondere bei Patientinnen und Patienten über 80 Jahren – hier ist das Risiko etwa 8-fach erhöht.1 Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhafte Schleimhautveränderungen können auf eine Agranulozytose hinweisen. In solchen Fällen ist die Behandlung zu unterbrechen und ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild zu veranlassen.2
Opioide zählen zu den stärksten verfügbaren Schmerzmitteln. Ursprünglich waren sie ausschließlich für die Behandlung von Tumorschmerzen vorgesehen und orientierten sich am WHO‑Stufenschema. Im Laufe der Jahre wurden Opioide zunehmend auch für nicht‑tumorbedingte Schmerzen eingesetzt. Dafür existiert die evidenzbasierte S3‑Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht‑tumorbedingten Schmerzen), welche von 28 Fachgesellschaften entwickelt wurde.1,3
Nahezu alle Opioide verursachen eine opioidinduzierte Obstipation, da sie µ‑Rezeptoren im enterischen Nervensystem aktivieren und damit die Darmbewegungen drosseln.1,4 Dieser Effekt bleibt während der gesamten Opioidtherapie bestehen und kann bis zum Ileus fortschreiten.1 Leitlinien empfehlen deshalb die prophylaktische Anwendung von Laxanzien sowie den Einsatz von PAMORA (Peripher wirkende µ-Opioid-Rezeptor-Antagonisten), falls Standardmaßnahmen nicht ausreichen.1
Tabelle 1: Welches Opioid ist aufgrund seines Nebenwirkungsprofils wann bei opioidpflichtigen Schmerzen geeignet? Adaptiert nach 5
Bei Patientinnen und Patienten mit Polymedikation wird laut DGS‑Leitlinie Hydromorphon empfohlen, da es dank guter Verträglichkeit und der niedrigsten Eiweißbindung unter den gängigen Opioiden pharmakologisch klare Vorteile bietet – vor allem bei Tumorschmerzen.6
Besonders gefährlich ist die gleichzeitige Einnahme von Opioiden und Tranquilizern wie Benzodiazepinen oder Z‑Substanzen. Diese Kombination ist mit einem erhöhten Risiko für schwere Nebenwirkungen, stationäre Einweisungen und Todesfälle verbunden.1 Leitlinien empfehlen daher insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten, Hypnotika und andere Tranquilizer vor Initiierung einer Opioidtherapie zu reduzieren oder abzusetzen.1 Opioide erhöhen zudem das Sturzrisiko, was vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten klinisch bedeutsam ist. Die zugrunde liegenden Mechanismen umfassen Sedierung, orthostatische Hypotonie sowie Hyponatriämie, welche das Gleichgewicht beeinträchtigen und damit Stürze begünstigen können.7
In der täglichen Versorgung treten vermeidbare Risikokonstellationen auf, darunter:1
Hinter diesen Risiken stehen häufig Faktoren wie ein fehlender Überblick oder fehlende Kenntnis über die Gesamtmedikation sowie eine unzureichende Abstimmung zwischen Behandelnden.1
Eine sichere Schmerztherapie erfordert keine komplette Medikationsvermeidung, sondern ein strukturiertes Medikationsmanagement: vollständige Erfassung der Medikation, Prüfung individueller Risikofaktoren, Vermeidung gefährlicher Kombinationen sowie regelmäßiges Monitoring. Mit diesen Maßnahmen lassen sich viele schwerwiegende Nebenwirkungen vermeiden – und die Schmerztherapie bleibt langfristig erfolgreich.
Referenzen:
