Die Verwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen ist umstritten.1 Hürden für eine adäquate Versorgung werden oft nicht ausreichend angegangen, dabei ist die aktuelle Leitlinie zur Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) eindeutig.2 Indikationen für eine längerfristige Opioidtherapie (≥ 3 Monate) sind chronische Rücken‑, Arthrose‑ und bestimmte neuropathische Schmerzen. Voraussetzung dafür ist darüber hinaus eine erfolgreiche Kurzzeittherapie mit guter Verträglichkeit.
Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Analyse liefert neue Detailbefunde: Von den untersuchten Kassenpatientinnen und -patienten (n = 6.771.075) erhielten 2021 insgesamt 5,7 % der Versicherten ohne Krebsdiagnose mindestens eine Opioidverordnung, 1,9 % wurden mit einer Langzeittherapie versorgt. Bei 59,5 % der Kassenpatientinnen und -patienten wurde die Opioiderstverordnung von Hausarztpraxen verschrieben.3
In Deutschland sind Tilidin und Tramadol die am häufigsten verordneten Opioide bei nicht-tumorbedingten Schmerzen. In der längerfristigen Therapie machen Tilidin mit 0,8 % und Tramadol mit 0,3 % den größten Teil der bei Erwachsenen verordneten Opioidschmerzmittel aus.3 Diese Wirkstoffe gelten als schwache Opioide mit vermeintlich geringeren Nebenwirkungen.4 Tilidin unterliegt grundsätzlich der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV), bei bestimmten Kombinationen, beispielsweise mit Naloxon, entfällt diese jedoch. Tramadol unterliegt nicht der BtMVV und wird standardmäßig verordnet.
Laut einer Umfrage der Universität Heidelberg ist fast die Hälfte der Hausärzte und -ärztinnen nicht mit der LONTS-Leitlinie vertraut.1 Ebenfalls wurde deutlich, dass individuelle Therapieziele selten festgelegt wurden und Dosisreduktionen kein Thema der Therapieanpassung sind. Ein großer Teil (49 %) der Praxen kombinieren kurz- und langsam-wirkende Opioide – entgegen der Empfehlung. Kurz wirksame Opioide als Monotherapie einzusetzen gilt als Behandlungsfehler, ist aber bei 17 % der Praxen vorgekommen. Die hausärztliche Versorgungsanalysen zeigen einen nicht leitliniengerechten, oft unkritischen Langzeiteinsatz niederpotenter Opioide, während gleichzeitig der erhöhte Aufwand und die Sorge vor BtM-Kontrollen bei starken Opioiden zu Unter- und Fehlversorgung beitragen können.1,2
Den Blick auf die aktuellen Erkenntnisse und Empfehlungen zu richten, hilft die Problemfelder anzuvisieren und Stolperfallen bei der Behandlung zu umgehen. Die Therapieplanung soll auf Aufklärung sowie Absprache mit den Patienten und Patientinnen fußen und wird als Bestandteil erfolgreicher Therapien herausgehoben. Weitere Hinweise zur Gesprächsführung gibt die Living Guideline der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM).5 Feste Einnahmeschemata sollen bei chronischen Schmerzen beibehalten werden. Nach aktuellen Hinweisen kann die Dosisreduktion zu einer Verbesserung vieler Funktionen und zur reduzierten Schmerzstärke führen.1 Ohnehin soll nach 6-monatigem Ansprechen auf die Therapie die Dosis reduziert oder ein Absetzen erwogen werden.2 Tramadol und Tilidin gelten zwar als „schwache“ Opioide, bergen aber relevante Risiken (Delir, Krampfanfälle, Serotonin-Syndrom, Fehlmetabolisierung, Abhängigkeit und Langzeitgebrauch)6,7, sodass der Einsatz gut steuerbarer, starker Opioide in Betracht gezogen werden sollte.
Die LONTS-Leitlinie betont den Einsatz standardisierter retardierter Opioidformulierungen zur Langzeitherapie.2 Bei der Anwendung kommt es zu einer verzögerten Freisetzung des Wirkstoffs, wodurch ein konstanter Plasmaspiegel innerhalb der therapeutischen Konzentration ermöglicht wird. Durch die verringerte Einnahmefrequenz des Analgetikums kann eine verbesserte Therapieadhärenz ermöglicht werden.8
