Polypharmazie ist längst kein Randphänomen mehr, sondern klinischer Alltag — gerade dort, wo Schmerztherapie auf Multimorbidität trifft. Mit steigender Zahl verordneter Medikamente nimmt das Risiko für arzneimittelbedingte Nebenwirkungen deutlich zu. Hauptursachen sind Arzneimittel‑Arzneimittel‑ und Arzneimittel‑Erkrankung‑Interaktionen, die eine sorgfältige Nutzen‑Risiko‑Abwägung und regelmäßige Medikationsüberprüfung erforderlich machen.1
Ältere Patientinnen und Patienten gelten als „Hochrisiko-Kollektiv“ aufgrund multipler Komorbiditäten sowie altersbedingter körperlicher und funktioneller Einschränkungen, die die Medikamentenverträglichkeit verschlechtern — bei u.U. gleichzeitigem hohem Bedarf an Analgesie. Das Ergebnis: komplexe Verordnungsregime, potenziell gefährliche Interaktionen, die Mortalität, Stürze und Hospitalisierung beeinflussen können.1,2
Während häufig die Schwelle von ≥ 5 Arzneimitteln verwendet wird, existieren weltweit zahlreiche numerische und deskriptive Definitionen, sodass Polypharmazie kein einheitlich definiertes Konzept darstellt.1,3 Dabei gibt es Konsens: Durch Polypharmazie kann ein Spektrum an Risiken und Nebenwirkungen entstehen, darunter höhere Wahrscheinlichkeit für Interaktionen, Non-Adhärenz und Verschreibungskaskaden. Unerwünschte Multimedikation entsteht vor allem dann, wenn Therapien ohne Gesamtkonzept, durch mehrere unkoordiniert handelnde Behandler oder bei fehlender Übersicht über die Gesamtmedikation fortgeführt werden.3
Polypharmazie erhöht nachweislich das Risiko schwerwiegender arzneimittelbedingter Nebenwirkungen, die bis zu 6,5 % aller Krankenhauseinweisungen verursachen und in rund 80 % der Fälle als schwerwiegend eingestuft werden.3 Gleichzeitig kann es trotz Multimedikation zu einer Unterversorgung kommen, bei der leitliniengerecht indizierte Therapien nicht verordnet werden. Dieses Risiko nimmt mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente zu und betraf in einer Beobachtungsstudie etwa ein Drittel geriatrischer Patientinnen und Patienten.3
Additive Effekte Effekt (A + B) = Effekt A + Effekt B
Beispiele:
Synergistische Effekte: Effekt (A + B) > Effekt A + Effekt B
Beispiel:
Antagonistische Effekte: Effekt (A + B) < Effekt A oder Effekt B allein
Konsequenz: Jede neue Verordnung, besonders im Schmerzkontext, muss als potenzieller „Störfaktor“ im komplexen System gedacht werden.3
Vor allem ältere Bevölkerungsgruppen leiden an chronisch-schmerzhaften Erkrankungen. Die Prävalenz von Schmerzen bei Personen über 65 Jahren schwankt je nach Untersuchung zwischen 50 und 86 %.5 Neben den Medikamentenplänen besteht häufig zusätzliche, teils unabgesprochene OTC-Medikation. Bei älteren Patientinnen und Patienten konnte dies bei circa 87 % nachgewiesen werden. Bei über zwei Dritteln handelt es sich um Analgetika.6
Gefährlich wird es, wenn mehrere Präparate unbemerkt parallel eingenommen werden. Dabei gilt Paracetamol auch als unterschätzter „Beifang“, zum Beispiel in Kombinationspräparaten.
Die klinische Folge: unbeabsichtigte Überdosierungen und daraus resultierende Hepatotoxizität.5,7
Bei Patientinnen und Patienten mit Polypharmazie immer aktiv nach OTC-Präparaten fragen. „Nehmen Sie etwas gegen die Erkältung?“ ist oft der entscheidende Hinweis.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) gehören zu den häufigsten Analgetika und haben ein sehr hohes Interaktionspotenzial. Studien zeigen, dass NSAR-Einnahmen bei älteren Menschen besonders häufig mit Polypharmazie, fehlender gastroprotektiver Begleittherapie und einer hohen Rate potenzieller Interaktionen assoziiert sind.8,9
Auch die Opioidtherapie im Alter ist alles andere als trivial — besonders bei schwach wirksamen Substanzen wie Tramadol kann es bei bestimmten Kombinationen zu Serotoninsyndrom, Wirkverlust oder additiver ZNS-Dämpfung kommen.5,7Richtig dosiert stellen Opioide jedoch eine gute Alternative bei bestehender Polypharmazie dar.5
Die evidenzbasierten Empfehlungen sind eindeutig:
Besonders 24h-Retardpräparate überzeugen durch konstante Wirkstofffreisetzung und höhere Adhärenz bei 1x täglicher Einnahme.11,12 Einige Retardpräparate können zudem mit niedrigen wirksamkeits- und verträglichkeitsbedingte Abbruchraten sowie durch einen geringeren Bedarf an Notfallmedikation überzeugen.13,14 Laut der Praxisleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) kann z. B. Hydromorphon aufgrund pharmakologischer Vorteile, in der Verträglichkeit sowie der niedrigsten Eiweißbindung unter den gängigen Opioiden, vorteilhaft bei Patientinnen und Patienten mit Polymedikation sein und wird daher vor allem bei Tumorschmerzen als Präferenzsubstanz empfohlen.15
Die Datenlage ist klar: Schmerzmittel — vor allem NSAR, aber auch Paracetamol und Opioide — haben ein Interaktionsprofil, das in der Geriatrie klinisch relevant und potenziell gefährlich ist. Polypharmazie ist dabei nicht nur eine Zahl ≥ 5, sondern ein Systemrisiko. Sie lässt sich nicht vermeiden — aber man kann sie so managen, dass Schmerztherapie nicht zum Sicherheitsrisiko wird.
Referenzen:
