In Paraprotein als Zufallsbefund im Labor – und plötzlich stellt sich die Frage: Was steckt dahinter? Was ist der nächste diagnostische Schritt? Die Monoklonale Gammopathie (MG) umfasst ein Spektrum pathologischer Veränderungen, die von der asymptomatischen Monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) über das Smouldering Multiple Myelom (SMM) bis zum behandlungsbedürftigen Multiplen Myelom (MM) reicht. Die Onkopedia-Leitlinien zu MGUS und MM geben strukturierte Antworten: klare Diagnosekriterien, einen definierten Diagnostikpfad und – am anderen Ende des Spektrums – die Schwellenwerte, ab denen eine Therapie leitliniengerecht ist.
Bei Personen über 50 Jahren wird in rund 3 % der Fälle eine MGUS als Zufallsbefund entdeckt, in älteren Altersgruppen noch häufiger.1 In der aktuellen iStopMM-Studie, die die isländische Bevölkerung über 40 Jahre umfasst, konnte 2021 eine höhere Prävalenz nachgewiesen werden: 4,9 % bei über 40-Jährigen, mit einer ebenfalls altersabhängig ansteigenden Häufigkeit.2 Die Dunkelziffer ist hoch: Viele pathologische Veränderungen werden erst erkannt, wenn sich bereits Organschäden manifestiert haben. Genau deshalb definieren die Onkopedia-Leitlinien, wann und wie untersucht werden soll.1
Eine MGUS ist per Definition asymptomatisch – sie ist ein Laborbefund. Trotz Symptomfreiheit können in diesem Stadium bereits therapiebedürftige Organbeeinträchtigungen vorhanden sein.1 Nach Onkopedia Leitlinie zu MGUS und nephrologischer S2k-Leitlinie zur Labordiagnostik bei Nierenerkrankungen sollten in diesem Fall differenzialdiagnostisch eine AL-Amyloidose oder andere Paraprotein-vermittelte Erkrankungen (wie z. B. die MGRS (Monoklonale Gammopathie mit renaler Signifikanz)) sowie das solitäre Plasmozytom abgegrenzt werden.1,3
Auch die MM-Onkopedia-Leitlinie adressiert die Frühdiagnostik und verweist ausdrücklich auf MGUS als bekannte Vorstufe.4 Das ist kein Zufall: Je früher eine MG erkannt wird, desto mehr Zeit bleibt für Risikobewertung und strukturiertes Follow-up, bevor eine Progression eintritt.
Diesen Zusammenhang untersuchen sowohl die iStopMM-Studie als auch die PROMISE-Studie systematisch:2,5 Während iStopMM ein bevölkerungsbasiertes Screening in der isländischen Allgemeinbevölkerung (> 40 Jahre) durchführte, fokussiert sich PROMISE auf Hochrisikogruppen, insbesondere Personen afroamerikanischer Herkunft sowie Angehörige ersten Grades von MM- oder MG-Patientinnen und Patienten. Beide Studien zeigen: Ein systematisches Screening kann MG in einem frühen Stadium identifizieren und damit eine engmaschige Verlaufskontrolle ermöglichen, bevor sich klinisch relevante Symptome entwickeln.2,5
Der diagnostische Einstieg ist klar definiert. Laut MGUS-Leitlinie erfolgt der Nachweis des Paraproteins über drei sich ergänzende Methoden:
vervollständigt durch die Bestimmung quantitativer Immunglobuline. Die Kombination der Methoden erreicht eine Sensitivität von ca. 97 %.1
Warum braucht es alle drei? SPE detektiert den M-Gradienten, IFE typisiert das Paraprotein, FLC-Bestimmung erkennt auch Paraproteine ohne sichtbaren M-Gradienten – insbesondere bei Leichtketten-Myelomen oder der Leichtketten-Amyloidose.1 Wer nur eine Methode einsetzt, riskiert ein falsch-negatives Ergebnis.
Weitere Informationen zu diesen drei Testmethoden finden Sie in diesen beiden Artikeln:
Folgende Kriterien müssen erfüllt sein, damit eine MGUS diagnostiziert werden darf:1
Wird eines dieser Kriterien nicht erfüllt oder liegen Endorganschäden vor, sollte differenzialdiagnostisch weitergedacht werden. Die Leitlinie benennt zwei Entitäten, die aktiv ausgeschlossen werden sollten: die AL-Amyloidose und die Monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz (MGRS).1 Beide können bei auf den ersten Blick ähnlichem Laborbefund zu schwerwiegenden Organschäden führen und erfordern ein eigenständiges diagnostisches Vorgehen. Ein Blick über die eigentliche Diagnose hinaus lohnt sich: Kommende Beiträge auf diesem Kanal werden sich detailliert mit der MGRS und der Onkopedia-Leitlinie zur AL-Amyloidose befassen.
Im Schnitt beträgt das jährliche Progressionsrisiko einer MGUS etwa 1 % – klingt niedrig, kann sich über Jahre aber aufsummieren.1 Aus einer MGUS kann ein SMM werden, aus einem SMM ein MM.1,2 Die MGUS-Leitlinie definiert, welche Faktoren das Progressionsrisiko erhöhen:
Unabhängig vom Progressionsrisiko muss 6 Monate nach Erstdiagnose eine erneute Kontrolle erfolgen. Liegt kein Risikofaktor vor, sollte nur bei klinischer Symptomatik eine Kontrolle durchgeführt werden. Bei Nachweis von mehr als einem Risikofaktor wird eine jährliche Kontrolle empfohlen.1
Welche Parameter dabei im Fokus stehen und wie das Follow-up in der Praxis strukturiert ist erfahren Sie in unserem Beitrag zur Krankheitsprogression von MG zum SMM zum MM.
Lassen sich klinische Symptome nachweisen, verweist die MM-Onkopedia-Leitlinie auf ein strukturiertes Diagnostikprogramm. Zu den typischen Leitsymptomen gehören Knochenschmerzen, Nierenfunktionsstörung, Anämie und damit einhergehende Fatigue, Hyperkalzämie sowie rezidivierende Infektionen.2 Eine Übersicht der klinischen Manifestationen finden Sie hier.
Die MM-Leitlinie konkretisiert, was die Diagnostik leisten muss. Dazu gehören:4
Ob eine Therapie leitliniengerecht ist, entscheiden die SLiM-CRAB-Kriterien – sie markieren die Schwelle vom asymptomatischen Befund zur behandlungsbedürftigen Erkrankung. Die Kriterien gliedern sich in zwei Gruppen: CRAB steht für klassische Myelom-definierende Endorganschäden, SLiM für Myelom-definierende Biomarker, die bereits ohne manifesten Organschaden eine Therapieindikation begründen (Abb. 1).4
Abbildung 1: Definition der SLiM-CRAB-Kriterien. Adaptiert nach 4. KI-generiert
Liegen ≥ 10 % klonale Plasmazellen im Knochenmark plus mindestens ein Myelom‑definierendes Ereignis (CRAB oder SLiM) vor, ist die Diagnose eines symptomatischen MM gestellt – und eine Therapieeinleitung leitliniengerecht.4 Jedoch können nach den Onkopedia-Leitlinien zu MGUS sowie der nephrologischen S2k-Leitlinie zur Labordiagnostik bei Nierenerkrankungen bereits vor Erfüllung der Kriterien eines MM klinisch relevante Erkrankungen (wie z. B. eine AL-Amyloidose oder eine MGRS) vorliegen, die eine spezifische Therapie erfordern können.1,5
Abkürzungen:
Referenzen:
