Mehr als 98 % der kardialen Amyloidosen sind entweder der Transthyretin‑Amyloidose (ATTR) oder der Leichtketten‑Amyloidose (AL) zuzuordnen. Beide Entitäten präsentieren sich häufig klinisch ähnlich, unterscheiden sich jedoch grundlegend hinsichtlich ihrer Pathophysiologie, Therapie und Prognose.1 Typische Symptome einer kardialen Amyloidose sind zum Beispiel eine konzentrische Verdickung der Herzwand, Hypotonie sowie extra‑kardiale Manifestationen wie Polyneuropathie.1,2 Eine frühe, korrekte Diagnose und die rasche Einleitung einer zielgerichteten Therapie sind entscheidend, da Überlebenschancen und Therapieansatz deutlich variieren können.3
Die AL‑Amyloidose beruht auf einer überschießenden Produktion strukturell identischer Freier Leichtketten im Rahmen einer Monoklonalen Gammopathie (MG). Diese Freien Leichtketten (FLCs) lagern sich als Amyloidfibrillen in verschiedenen Geweben wie z. B. dem Myokard ab, wo sie zu einer restriktiven Kardiomyopathie führen können. Die Erkrankung ist häufig rasch progredient und im fortgeschrittenen Stadium lebensbedrohlich. Unbehandelt beträgt das mediane Überleben ab Diagnosestellung etwa sechs Monate.4
Es gibt noch weitere Faktoren (z. B. dermatologisch, neurologisch oder nephrologisch), die den Verdacht auf eine Amyloidose erhärten können. Diese können Sie hier nachlesen.
Laut kardiologischer und hämatologischer Leitlinien muss bei jedem Verdacht auf eine kardiale Amyloidose initial eine Abklärung auf das Vorliegen einer MG erfolgen, um eine AL‑Amyloidose sicher auszuschließen oder zu bestätigen. Hierzu zählen zwingend eine Serum‑ und Urin‑Immunfixation (IFE) sowie die quantitative Bestimmung der FLCs im Serum.2,5 Erst diese Kombination erlaubt den sicheren Nachweis oder Ausschluss eines Paraproteins und verhindert eine potenziell folgenschwere Fehldiagnose.
Erfahren Sie hier mehr über Paraproteine und ihre (klinische) Bedeutung.
Der Patient (56 Jahre) stellte sich im Verlauf mehrerer Jahre mit progredienten Symptomen einer Herzinsuffizienz vor. Eine initiale bildgebende Diagnostik führte zur Annahme einer ATTR‑Amyloidose. Erst verzögert wurde eine umfassende Paraprotein‑Diagnostik durchgeführt, die eine ausgeprägte Leichtketten‑assoziierte MG nachwies und damit die Diagnose einer kardialen AL‑Amyloidose bestätigte. Die zuvor eingeleitete Therapie musste daraufhin grundlegend angepasst werden.
,,Der Verdacht auf eine Amyloidose ist ein Notfall'' – Dr. M. Steinhardt
Im September 2019 erfolgte ein stationärer Aufenthalt aufgrund eines Infekts, wobei sich echokardiographisch kein pathologischer Befund zeigte. Im März 2021 stellte sich der Patient, der regelmäßig am Fußballtraining teilnimmt, bei einem Sportarzt vor, wobei eine beginnende Dyspnoe im Sinne einer NYHA‑Stufe II ärztlich festgestellt wurde.
Im Oktober 2021 erfolgte dann die kardiologische Vorstellung bei progredienter Symptomatik im Sinne einer Herzinsuffizienz NYHA II–III. Echokardiographisch zeigte sich eine konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie (IVSD 14 mm) sowie eine diastolische Dysfunktion mit Hinweisen auf erhöhte Füllungsdrücke (E/A 3,1; E/e′ 19,4). Im kardialen MRT wurde eine ausgeprägte diffuse Myokardfibrose beschrieben, vereinbar mit einer kardialen Amyloidose. Im Bericht der Szintigraphie wird folgendes erwähnt „Es lässt sich eine kardiale ATTR-Amyloidose nachweisen“. Daraufhin wurde die Therapie mit einem Transthyretin-Stabilisator eingeleitet. Unter diuretischer Therapie konnte eine kardiale Rekompensation mit klinischer Befundbesserung erreicht werden.
Im April 2022 stellte sich der Patient in einer gastroenterologischen Praxis aufgrund von Völlegefühl und Gewichtsabnahme vor. Im Rahmen der endoskopischen Abklärung wurde histologisch ein AL‑Amyloid-Nachweis mittels Gastro-/Koloskopie erbracht, womit der Patient schnell an ein Amyloidose-Zentrum überwiesen werden konnte.
Im Mai 2022 erfolgte die Vorstellung im Amyloidose-Zentrum Würzburg bei fortgeschrittener Symptomatik im Sinne einer NYHA‑Klasse III. Es zeigte sich der Nachweis einer Paraproteinämie und ‑urie (siehe Tab. 1). Echokardiographisch bestand eine ausgeprägte konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie (IVSD 17 mm) mit fortgeschrittener diastolischer Dysfunktion (E/A 3,5; E/e′ 26,4) sowie deutlich reduziertem global longitudinalem Strain (GLPS −5,1 %) bei typischem „apical sparing“ (siehe Abb.1). Insgesamt wurde die Diagnose einer systemischen AL‑Amyloidose gestellt. Daraufhin wurde der Transthyretin‑Stabilisator abgesetzt und eine Immunchemotherapie eingeleitet.
Abb. 1: Bull’s Eye Darstellung des linksventrikulären longitudinalen Strains mit Amyloidose-typischem Befund (Patientenergebnisse). Der Apex ist kaum betroffen (relatives apical sparing, “cherry on top“-Muster).
Die kardiale AL‑Amyloidose kann sich klinisch und bildgebend als ATTR‑Amyloidose präsentieren. Dabei zeigt die Szintigraphie lediglich eine Anreicherung des injizierten Radiopharmakons im Myokard, die häufiger bei einer ATTR-Amyloidose und nur selten bei einer AL-Amyloidose auftritt. Eine solche Darstellung kann insbesondere bei ausgeprägter Anreicherung und fehlendem Hinweis auf eine MG zur Diagnose oder zum Verdacht einer ATTR‑Amyloidose führen. Gerade diese verkürzte Interpretation stellt jedoch ein relevantes Problem dar, da sie das Risiko von Fehldiagnosen birgt.
Ohne konsequente Paraprotein‑Diagnostik (mittels FLC-Bestimmung im Serum, IFE in Serum und Urin) bleiben krankheitsbestimmende Leichtkettenveränderungen unerkannt – mit potenziell gravierenden therapeutischen Fehlentscheidungen.
Gerade vor dem Hintergrund des zunehmenden Bewusstseins für systemische und infiltrative Herzerkrankungen bietet z. B. der jährliche DGK‑Kongress eine wichtige Plattform, um strukturierte interdisziplinäre Diagnosepfade, aktuelle Leitlinien und praxisrelevante Fallbeispiele zu diskutieren. Die Botschaft dieses Falles ist klar: Nur wer Paraproteine konsequent mitdenkt, diagnostiziert kardiale Amyloidosen richtig.
Dieses Fallbeispiel wurde dankenswerterweise von Dr. M. Steinhardt (Amyloidosezentrum Würzburg) bereitgestellt.
Abkürzungsverzeichnis:
Referenzen:
