Cannabinoide haben in den letzten Jahren einen festen Platz in der Diskussion um moderne Schmerztherapie eingenommen.1 Mit der Möglichkeit der Verordnung seit 2017 und der zunehmenden Erfahrung im klinischen Alltag stellt sich hinsichtlich ihres Einsatzes weniger die Frage nach dem „Ob“, sondern vielmehr nach dem „Wie“. Daher gilt es zu klären, bei welchen Indikationen Cannabinoide einen echten Mehrwert haben können und wann konventionelle Therapien weiterhin überlegen sind.
Die Cannabinoide THC (Tetrahydrocannabinol) und CBD (Cannabidiol) greifen in das körpereigene Endocannabinoid-System ein, das zentral und peripher an der Schmerzverarbeitung maßgeblich beteiligt ist.2,3 THC wirkt als partieller Agonist an den Cannabinoid-Rezeptoren CB1 und CB2: Über CB1-Rezeptoren in Nozizeptoren und spinalen Neuronen hemmt es die Schmerzweiterleitung und Schmerzsensibilisierung; über CB2-Rezeptoren auf Immunzellen reduziert es die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine.3
CBD hingegen wirkt als negativer allosterischer Modulator am CB1-Rezeptor und als inverser Agonist am CB2-Rezeptor. Zusätzlich hemmt CBD den Abbau des Endocannabinoids Anandamid, aktiviert serotonerge 5-HT1A-Rezeptoren sowie TRPV1-Kanäle und entfaltet so über mehrere komplementäre Zielstrukturen analgetische Effekte.3,4
Die Einordnung der Evidenz zu Cannabinoiden in der Schmerztherapie ist anspruchsvoll. Da Cannabis über 500 Komponenten enthält und mindestens 100 davon als Cannabinoide bekannt sind, ist eine systematische Erfassung der Wirksamkeit von Cannabis und einzelnen Cannabinoiden schwer zu standardisieren.5 Hinzu kommt, dass Schmerz als Indikation selbst schwer einheitlich zu definieren ist: Die Ursachen sind vielfältig, das Studiendesign variiert entsprechend stark, und die Vergleichbarkeit der vorliegenden Studien ist dadurch eingeschränkt.
Belastbare Daten zeigen jedoch, dass Cannabinoide chronische Schmerzen messbar reduzieren können. So wurde bei 861 Patientinnen und Patienten mit neuropathischem Schmerz eine Reduktion von 6–8 Punkten auf einer Skala von 0–100 beobachtet, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Schmerzreduktion gegenüber Placebo bei 30 % lag.6 Diese Daten werden durch eine weitere Studie unterstützt, in der THC/CBD eine moderate Schmerzlinderung von 0,5–1,0 Punkten auf einer 10-Punkte-Skala erzielte. Die höchste Wirkung wurde ebenfalls bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen und Krämpfen, die durch Multiple Sklerose bedingt sind, beobachtet.7
In der DGS-PraxisLeitlinie „Cannabis in der Schmerzmedizin“ werden u. a. chronische Schmerzen (Rückenschmerz, Fibromyalgie, Muskelschmerz), neuropathische, rheumatische und viszerale Schmerzen (z. B. Morbus Crohn) sowie schmerzhafte Spastiken bei Multipler Sklerose als potenzielle Indikationen benannt. Die Leitlinie verweist ausdrücklich auf das Potenzial zur Opioideinsparung.8 Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hingegen empfiehlt Cannabinoide nur im Einzelfall: Gabapentin und Pregabalin bleiben Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen – Cannabinoide kommen demnach erst nach Ausschöpfung oder Unverträglichkeit von Standardtherapieoptionen infrage.9 Da die DGN-Leitlinie derzeit überarbeitet wird, sind jedoch aktualisierte Empfehlungen absehbar.
Eine Möglichkeit, Cannabinoide künftig wirksam einzusetzen, ist die Kombination mit Opioiden. Als Add-on-Therapie zu Opioiden zeigen Cannabinoide besonderes Potenzial: Eine retrospektive 3-Jahres-Auswertung einer kassenärztlichen Schmerzpraxis (Gastmeier et al.) ergab, dass die Zugabe von THC (Dronabinol, Nabiximols oder Cannabisextrakte) bei 65 % der Schmerzpatientinnen und -patienten (n = 178, medianes Alter 72 Jahre) die Opioiddosis um etwa 50 % gegenüber der Ausgangsdosis senkte – selbst bei der niedrigsten getesteten THC-Dosis und einer medianen Behandlungsdauer von 366 Tagen. In der Kontrollgruppe ohne THC blieb die Opioiddosis konstant.10
Cannabinoide gehören nicht zur Erstlinientherapie – wohl aber in das therapeutische Repertoire für Patientinnen und Patienten, die auf Standardtherapien nicht ausreichend ansprechen oder diese nicht vertragen. Die Evidenz für neuropathische und rheumatische Schmerzkomponenten ist belastbar; das Potenzial zur Opioideinsparung wird durch Praxisdaten gestützt. Entscheidend bleibt eine individuelle, leitlinienkonforme Indikationsstellung.
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