BLOG | Mehr Arbeit und sinkender Fallwert – das GKV-Spargesetz soll 2027 dieses Hamsterrad endlich stoppen. Nur ausgerechnet beim Hausarzt greift eine Wachstumsbremse.
Vor knapp einem Jahr habe ich an dieser Stelle über das „Facharzt-Hamsterrad“ geschrieben: Sinkt der Fallwert, behandeln wir mehr Patienten. Dadurch verteilt sich derselbe Geldtopf auf noch mehr Fälle, der Fallwert sinkt weiter, und wir versuchen, den Verlust wiederum durch noch mehr Leistung auszugleichen. Ein Hamsterrad mit eingebautem Selbstbeschleuniger. 2027 könnte ausgerechnet das GKV-Spargesetz dieses System zum Stillstand zwingen. Für Fachärzte wird weniger Leistung zur wirtschaftlichen Notwendigkeit. Hausärzte sollen gleichzeitig mehr auffangen (wahrscheinlich ohne ausreichende Vergütung) und könnten dafür ausgerechnet beim Wachstum ausgebremst werden.
Die Dimension ist inzwischen recht konkret. Nach Berechnungen von KBV und KVen sind 2027 bundesweit rund 46 Millionen Behandlungsfälle nicht finanziert. Je nach Fachgruppe ergibt sich daraus eine erhebliche Differenz zwischen bisheriger und künftig noch finanzierter Fallzahl. Die KBV hat deshalb den Begriff des „einnahmenorientierten Leistungsangebots“ geprägt. Vor allem werden die bislang extrabudgetär vergüteten TSVG-Leistungen wieder weitgehend in die begrenzten Vergütungssysteme zurückgeführt. Die Patienten verschwinden dadurch natürlich nicht. Es fehlt nur ein erheblicher Teil des bisherigen Geldes.
Es ergeben sich jetzt zwei Möglichkeiten:
Die klassische Reaktion kennen wir. Der Fallwert sinkt, also behandeln wir mehr Patienten. Wenn der Umsatz trotzdem fehlt, öffnen wir noch eine Sprechstunde, schieben noch einen Patienten dazwischen und versuchen, mit höherer Menge den niedrigeren Fallwert auszugleichen. Für die einzelne Praxis mag das kurzfristig funktionieren. Wenn aber eine ganze Fachgruppe dasselbe tut, funktioniert es mathematisch nicht. Der Geldtopf wird dadurch nicht größer. Er wird nur auf mehr Fälle verteilt, willkommen zurück im Hamsterrad.
Das wäre tatsächlich etwas Neues. Wir richten die eigene Kapazität an dem aus, was mit dem vorhandenen Honorar wirtschaftlich überhaupt noch erbracht werden kann. Mehrere KVen arbeiten inzwischen an genau solchen Modellen. Hamburg hat seine Vertreterversammlung ausdrücklich mit der Entwicklung eines einnahmeorientierten Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) beauftragt. Dort wird ausdrücklich davon ausgegangen, dass geringere Finanzierung auch zu einer Reduzierung des Leistungsangebots führen muss. Auch die KV Bayerns spricht davon, dass die neuen Rahmenbedingungen „unweigerlich zu reduzierten Leistungen“ führen werden. Hessen arbeitet ebenfalls an einem neuen einnahmeorientierten HVM, weist allerdings darauf hin, dass wichtige bundesweite Vorgaben für die konkrete Ausgestaltung noch fehlen.
Die Details werden unterschiedlich sein, die auch von der KBV propagierte Grundidee ist überall dieselbe: Weniger Geld kann nicht dauerhaft durch unbezahlte Mehrarbeit der Praxen kompensiert werden.
Für Facharztpraxen ist das keine theoretische Diskussion mehr. Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist seit Ende Juli in Kraft. Einzelne Regelungen mögen noch korrigiert werden, die grundlegende Begrenzung der Finanzmittel für 2027 wird aber Realität. Für wesentliche Änderungen sind die GKV-Finanzen zu angespannt. Die Fachärzte müssen sich jetzt fragen, welche GKV-Leistung sie 2027 mit der zu erwartenden Finanzierung noch anbieten können.
Wie viele Termine können wirtschaftlich vergeben werden? Welche bisher zusätzlich vergüteten Leistungen fallen in budgetierte Bereiche zurück? Welche Personalstruktur passt zu diesem Umsatz?
Wenn eine Praxis dauerhaft 10 oder 15 Prozent weniger GKV-Leistung finanziert bekommt, lässt sich nicht mehr dieselbe Struktur aufrechterhalten. Das kann bedeuten, frei werdende Stellen nicht wieder zu besetzen und Arbeits- und Urlaubszeiten anzupassen.
Die Alternative wäre, dass Ärzte und Mitarbeiter die Kürzungen selbst auffangen. 100 Prozent der bisherigen Versorgung anbieten, obwohl vielleicht nur 85 oder 90 Prozent wirtschaftlich finanziert sind. Ein Mechanismus, der den Ärzten nicht fremd ist, auf den sich die Mitarbeiter aber eher nicht einlassen werden…
Derselbe Hamsterrad-Mechanismus existiert eine Ebene höher. Wenn einzelne Länder-KVen ihre Leistungsmenge konsequent an der Finanzierung ausrichten, andere aber möglichst viele Fälle weiterlaufen lassen, kann daraus langfristig ein Verteilungsproblem entstehen.
KVen wie Nordrhein haben mit solchen Mechanismen historische Erfahrungen. 1999 führte die KV Nordrhein Individualbudgets ein. Jede Praxis erhielt eine absolute Leistungsobergrenze; Leistungen darüber wurden nicht mehr vergütet. Das Ziel war ausdrücklich, den Punktwert zu stabilisieren. Bei der Honorarreform 2009 erwies sich die zuvor begrenzte Leistungsmenge allerdings als problematische Ausgangsbasis. Innerhalb Deutschlands waren so große Differenzen im Honorar die Folge, die für den einzelnen Arzt absolut unverständlich blieben. Das ist die historische Warnung.
Wenn nur ein Bundesland seine Fallzahlen diszipliniert reduziert und andere Länder weiter Mengen produzieren, können solche Unterschiede bei späteren Systemwechseln relevant werden.
Die Situation 2027 ist allerdings eine andere. Denn in zahlreichen Fachgruppen gibt es keinen Spielraum mehr, den Fallwert weiter abzusenken und darauf wiederum mit noch mehr Menge zu reagieren.
Und genau deshalb ist die Abstimmung zwischen den KVen jetzt so wichtig. Nicht jede KV muss denselben HVM haben. Aber die Grundlogik darf auf keinen Fall lauten: Wer seine Ärzte am längsten unbezahlte Leistungen erbringen lässt, gewinnt.
Für die Hausärzte ist die Situation zunächst eine andere. Ihre Kernleistungen sind entbudgetiert worden. Der drastische unmittelbare Fallwertmechanismus der Fachärzte trifft sie deshalb nicht in gleicher Form. Aber wenn Fachärzte weniger Termine anbieten, verschwinden die Patienten nicht, sondern sie bleiben beim Hausarzt.
Diese werden mehr Diagnostik selbst durchführen müssen, mehr Therapien selbst einstellen, mehr Verlaufskontrollen übernehmen, mehr Patienten länger begleiten. Und vor allem stärker entscheiden müssen, welcher Patient den knapper gewordenen Facharzttermin tatsächlich benötigt.
Im Grunde wäre das genau die Funktion eines stärkeren Primärversorgungssystems. Nur ohne zusätzliche Vergütung. Und dazu wird Wachstum finanziell gebremst?
Denn das Spargesetz hat auch für Haus- und Kinderärzte eine bedeutende Maßnahme vorgesehen, die Fixkostendegression. Die Logik dahinter lautet vereinfacht: Wenn eine Praxis mehr Patienten versorgt, entstehen nicht sämtliche Fixkosten erneut. Deshalb könne zusätzliche Leistung mit einem Abschlag vergütet werden.
Betriebswirtschaftlich funktioniert das allerdings nicht. Ein einzelner zusätzlicher Patient braucht zunächst vielleicht kein neues Praxisgebäude. Viele zusätzliche Patienten brauchen aber irgendwann sehr wohl zusätzliches Personal, Arztstunden, Behandlungsräume, Diagnostik und Infrastruktur.
Und genau deshalb stellt sich für jede Hausarztpraxis künftig die Frage, ob der zusätzliche Patient bei einer Auszahlungsquote von diskutierten 60 bis 80 Prozent noch genügend Erlös erbringt, um die zusätzlichen Kosten seiner Versorgung zu tragen. Spoiler: Leider nein. Die Vorstellung sinkender Durchschnittskosten stimmt nämlich nur bis zu einem gewissen Punkt. Solange vorhandene Räume und vorhandenes Personal ausreichen, gibt es Skaleneffekte. Sobald für weiteres Wachstum aber eine zusätzliche MFA, ein weiterer Arzt oder zusätzliche Infrastruktur benötigt werden, entstehen sprunghaft neue Kosten. Spätestens dann ist die Vorstellung vom nahezu kostenfreien zusätzlichen Patienten vorbei.
Sollte die Fixkostendegression tatsächlich Bestand haben, müssten insbesondere größere und wachsende Praxen ihre Strategie dringend jetzt überprüfen.
Noch problematischer ist die Fixkostendegression in der Hausarztzentrierten Versorgung. Denn hier muss eine Praxis nicht einmal insgesamt wachsen, um betroffen zu sein. Nehmen wir eine Praxis mit 1.000 GKV-Patienten. 300 davon sind bislang in die HZV eingeschrieben, 700 werden über die KV versorgt. Ein Jahr später behandelt die Praxis immer noch exakt dieselben 1.000 Patienten. Sie hat lediglich weitere 200 ihrer bisherigen KV-Patienten in die HZV eingeschrieben. Es wird kein einziger zusätzlicher Patient behandelt.
Trotzdem ist die Zahl der HZV-Teilnehmer von 300 auf 500 gestiegen, und genau an dieser Steigerung setzt die gesetzlich vorgesehene Degression an. Die Fixkostendegression wäre damit nicht nur eine Wachstumsbremse, sondern eine HZV-Einschreibungsbremse. Genau deshalb kämpft der Hausärztinnen- und Hausärzteverband so vehement gegen diese Regelung.
Und es gibt tatsächlich inzwischen Bewegung: Die Regierungsfraktionen haben angekündigt, die Fixkostendegressionsabschläge bei Haus- und Kinderärzten diskutieren zu wollen.
Vor knapp einem Jahr endete mein Artikel mit dem Satz: Für die Fachärzte dreht sich das Hamsterrad mit eingebautem Selbstzerstörungsmodus weiter. Damals hätte ich nicht gedacht, dass wir ein Jahr später von einer echten Bremse sprechen können. 2027 könnte die erste ernsthafte Gelegenheit sein, diesen Mechanismus zu durchbrechen. Für die Fachärzte bedeutet das, ihre Leistungsmenge und ihre Kostenstruktur neu zu kalkulieren, und das schnell. Für die Hausärzte bedeutet es, sich auf mehr Versorgung einzustellen und gleichzeitig weiteres Wachstum dringend zu überprüfen.
Und es funktioniert nur, wenn Mengensteuerung nicht allein dem einzelnen Arzt überlassen bleibt. Die KVen müssen Regeln schaffen, bei denen derjenige, der sich an den finanzierten Leistungsrahmen hält, nicht anschließend von denjenigen bestraft wird, die das Hamsterrad weiterdrehen. Und diese Grundlogik muss zwischen den KVen abgestimmt werden. Ob das schon allen Beteiligten klar ist? Keine Länder-KV darf wieder versuchen, das Problem allein durch noch mehr Arbeit ihrer Mitglieder zu lösen. Denn genau dann beginnt das Hamsterrad von vorne.
Bildquelle: Andy Holmes, Unsplash
