Die Monoklonale Gammopathie klinischer Signifikanz (MGCS) umfasst eine wachsende Gruppe von Erkrankungen, bei denen ein hämatologisch meist unauffälliger Plasmazellklon Organschäden verursacht, ohne dass die Kriterien einer behandlungsbedürftigen hämatologischen Erkrankung, wie beispielsweise des Multiplen Myeloms (MM), erfüllt sind. Die Schädigung kann durch die Produktion von Paraproteinen oder durch Veränderungen der Mikroumgebung im Knochenmark, die unter anderem zur Freisetzung von Zytokinen führen können, erfolgen.
Je nach betroffenem Organsystem unterscheidet man verschiedene Ausprägungen, z.B. die AL-Amyloidose mit kardialer Beteiligung² oder die Monoklonalen Gammopathien dermatologischer (MGODS), okulärer (MGOS), skelettaler (MGSS) oder neurologischer Signifikanz (MGNS).¹-³ Mehr zu diesen Ausprägungsformen erfahren Sie auf diesem Hingeschaut!-Kanal.
Eine der häufigsten und klinisch bedeutsamsten MGCS-Formen betrifft jedoch die Niere: die Monoklonale Gammmopathie renaler Signifikanz (MGRS).¹
Viele Patientinnen und Patienten mit einer Monoklonalen Gammopathie (MG) bleiben lebenslang asymptomatisch. In diesen Fällen spricht man von einer Monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS).⁴ Verursacht das vom Plasmazellkon produzierte monoklonale Paraprotein jedoch einen Nierenschaden, ohne dass:
liegt per Definition eine MGRS vor. ⁴
Entscheidend ist damit nicht die Größe oder Produktivität des Plasmazellklons, sondern die kausale Verbindung zwischen dem monoklonalen Paraprotein (Immunglobulin und/oder Freier Leichtkette) und der Nierenschädigung.⁵ Die meisten Betroffenen haben zum Zeitpunkt der renalen Manifestation noch keine bekannte Monoklonale Gammopathie (MG). Der Nierenbefund ist oftmals der erste klinische Hinweis auf eine zugrunde liegende Erkrankung.⁵
Die Diagnose erfordert in den meisten Fällen eine Nierenbiopsie. Die histopathologische Aufbereitung mittels Licht-, Immunfluoreszenz- und Elektronenmikroskopie wird durch eine hämatologische Diagnostik ergänzt. Dazu gehören:
MGRS umfasst ein breites Spektrum renaler Läsionen, die sowohl tubuläre als auch glomeruläre Strukturen betreffen können, die nach der Zusammensetzung der Ablagerungen und ihrem ultrastrukturellen Organisationsmuster klassifiziert werden.⁵
Zu den häufigsten Erkrankungsbeispielen zählen:
Daneben finden sich seltenere Formen wie:
Wie häufig eine MGRS bei Patientinnen und Patienten mit MG vorliegt, zeigt eine aktuelle multizentrische japanische Studie: Unter 98 biopsierten Patientinnen und Patienten mit MG ohne behandlungsbedürftige hämatologische Grunderkrankung wiesen 45 % MGRS-typische Läsionen auf, wobei die AL-Amyloidose mit 71 % dominierte.⁶ Als klinische Prädiktoren für eine MGRS erwiesen sich eine Proteinurie ≥ 1,5 g/gCr, ein pathologisches FLC-Verhältnis sowie das Fehlen eines Diabetes mellitus.⁶
FLC können direkt nephrotoxisch wirken: Sie lagern sich in Tubuluszellen ab, bilden Fibrillen, intraluminale Zylinder oder Kristalle und lösen so tubuläre Schädigungen und interstitielle Entzündungen aus – unabhängig von der Tumorlast des zugrunde liegenden Plasmazellklons.⁵ Genau daraus ergibt sich die therapeutische Konsequenz: Die MGRS gilt trotz eines hämatologischen Befunds, der die Kriterien einer malignen Erkrankung wie des Multiplen Myeloms nicht erfüllt, als behandlungsbedürftig. Eine frühzeitige Diagnose vor der Entwicklung einer fortgeschrittenen chronischen Niereninsuffizienz sowie ein rasches, tiefes hämatologisches Ansprechen auf eine gegen den Plasmazellklon-gerichtete Therapie sind entscheidende Voraussetzungen für ein günstiges renales und patientenbezogenes Langzeit-Outcome.⁵ Insbesondere eine schnelle Reduktion der FLC kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken und dazu beitragen, eine Dialysepflicht zu vermeiden.7
Dieser Zusammenhang ist gut belegt: Die renale Prognose bei MGRS korreliert eng mit dem Ausmaß des hämatologischen Ansprechens auf die Behandlung des zugrunde liegenden Plasmazellklons.8 Auch mit Blick auf mögliche Folgetherapien wie eine Nierentransplantation gewinnt ein optimiertes hämatologisches Ansprechen vor dem Eingriff zunehmend an Bedeutung, um das Risiko eines Rezidivs der Grunderkrankung im Transplantat zu senken.9
Abkürzungen:
Referenzen:
