Amyloidosen sind seltene, oft multisystemische Erkrankungen, bei denen fehlgefaltete Proteine als Amyloidfibrillen in Organen abgelagert werden.1 Am Herzen können diese Ablagerungen zu einer infiltrativen, restriktiven Kardiomyopathie führen.2 Die folgenden zwei Formen treten dabei am häufigsten auf: die AL‑Amyloidose (Leichtketten-Amyloidose) und die ATTR‑Amyloidose (Transthyretin-Amyloidose), die zusammen 98 % aller kardialen Amyloidosen ausmachen.1 Eine frühzeitige und korrekte Differenzierung ist entscheidend, da Diagnoseweg, Therapieansatz und Prognose deutlich variieren können.1,2
Bei der AL‑Amyloidose ist das fehlgefaltete Protein die monoklonale Freie Leichtkette, welche von Plasmazellen gebildet wird.3 Diese Freien Leichtketten lagern sich als ß-Faltblattstrukturen zu Amyloidfibrillen zusammen und können sich in verschiedenen Organen wie auch am Herzen ablagern und dort zu Organschäden führen.4 Dabei handelt es sich um eine Erkrankung aus dem Formenkreis der Monoklonalen Gammopathie klinischer Signifikanz (MGCS). Die AL-Amyloidose schreitet schnell voran und kann insbesondere bei kardialer Beteiligung lebensbedrohlich werden. Das Herz ist in mehr als 70 % der Fälle betroffen.3 Die Prognose der AL‑Amyloidose wird maßgeblich durch den Grad der Herzbeteiligung bestimmt. Je unzureichender die Diagnose, desto schlechter die Prognose.5 Denn ohne Behandlung verläuft eine AL-Amyloidose meist tödlich.5 Die mediane Überlebensrate ab Eintritt einer Herzinsuffizienz beträgt unbehandelt 6 Monate.6 Daher empfehlen nationale und internationale Leitlinien bei Verdacht auf eine Amyloidose initial immer die Abklärung auf ein Paraprotein.2,6 Dies sollte mittels Bestimmung der Freien Leichtketten (FLC) im Serum sowie Immunfixation im Serum und Urin erfolgen.1,2 Für die finale Diagnosestellung einer AL-Amyloidose ist eine Biopsie notwendig. 7,8
Die ATTR‑Amyloidose entsteht durch Ablagerungen von fehlgefaltetem Transthyretin (TTR), einem Transportprotein für Thyroxin und Vitamin A.9 Man unterscheidet hierbei zwei Formen:
Wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind, kann die Diagnose einer ATTR-Amyloidose auch ohne Biopsie erfolgen:
Ist eine dieser Bedingungen nicht erfüllt, erfordert die Diagnose eine Biopsie des Herzens.
AL‑ und ATTR‑Amyloidose unterscheiden sich fundamental hinsichtlich Therapie, Dringlichkeit und Prognose.1,2 Während die AL‑Amyloidose eine sofortige hämatologische Abklärung erfordert, stehen bei der ATTR‑Amyloidose kardiologische Therapieansätze im Vordergrund. Die Bildgebung allein reicht zur Unterscheidung nicht aus.1 Bei Verdacht auf eine kardiale Amyloidose ist der erste umgehende Schritt die Testung auf Paraprotein mittels FLC im Serum und IFE (im Serum und 24-h-Urin). Eine ATTR-Amyloidose kann - auch wenn es selten ist - zusammen mit einer MG vorliegen. Erst die Kombination aus klinischer Einschätzung, Labordiagnostik und ggf. weiterer Diagnostik ermöglicht eine sichere Einordnung.
Wie sich diese diagnostischen Prinzipien im kardiologischen Alltag bewähren, zeigen wir im nächsten Beitrag anhand eines praxisnahen Fallbeispiels.
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