Was in Leitlinien einfach erscheint, ist oft nicht praxistauglich. Gerade, wenn mehrere Krankheitsbilder aufeinandertreffen, können sich die Empfehlungen widersprechen. Was also tun? Die Lösung sitzt zwischen euren Ohren.
Ein Artikel von Jennifer Steinort
Multimorbidität ist Alltag bei der Versorgung von Patienten, aber deswegen nicht weniger schwierig: Wenn mehrere Erkrankungen zusammentreffen, prallen oft auch verschiedene Leitlinien aufeinander. Dann wird es schnell unübersichtlich – und teils widersprüchlich. Jetzt zählt vor allem eines: eine kluge Priorisierung.
Die Multimorbidität ist keine Ausnahme, sondern eher die Regel – vor allem mit zunehmendem Alter. Eine Studie hat das genauer unter die Lupe genommen. Als Basis dienten Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Das Ergebnis: 31,4 % der gesamten Kohorte waren multimorbid – in der Analyse bedeutete das drei oder mehr Krankheiten gleichzeitig. Drei parallel bestehende Erkrankungen, das ist eine ganze Menge. Erwartungsgemäß fiel der ohnehin recht hohe Prozentsatz wohl noch höher aus, wenn sich die Definition auf zwei Krankheiten begrenzen würde. Für den Alltag in der Praxis heißt das: Es werden viele Menschen behandelt, die nicht nur in ein „Leitlinienförmchen“ passen, sondern gleich in mehrere.
Der Idealfall ist eine Erkrankung, die eine passende Leitlinie hat: Damit bekommt der Arzt Handlungsempfehlungen, um die jeweils beste Therapie zu wählen. Die Erfahrung zeigt: So einfach ist es selten. Viel eher: Die Patientin hat zu ihrem Lichen sclerosus gleichzeitig eine Hashimoto-Thyreoiditis – beides ist übrigens vergesellschaftet.
Folgendes ist also interessant: Die S2k‑Leitlinie „Erhöhter TSH‑Wert in der Hausarztpraxis“ und die S3-Leitlinie „Lichen sclerosus“. Aus diesem Potpourri unterschiedlicher Empfehlungen wird die für die Patientin beste Option gewählt. Meist ist das Kortison – und, je nach Befund, ein Schilddrüsenhormonersatz. Doch es geht auch komplizierter: Wenn zu den chronischen Erkrankungen weitere hinzukommen oder Leitlinien aufeinanderprallen.
Stell dir vor, die Schilddrüse deines Patienten funktioniert beinahe normal, zeigt aber erste Anzeichen für eine Unterfunktion. Laut Leitlinie können Ärzte dann eine Levothyroxin-Therapie erwägen. Das Problem: Der Patient besitzt auch eine Osteoporose. Die entsprechende Leitlinie weist darauf hin, dass eine Schilddrüsenüberfunktion, auch ausgelöst durch die (zu hohe) Einnahme von Levothyroxin, das Frakturrisiko steigern kann. Treffen mehrere Leitlinien aufeinander, entstehen je nach Konstellation also unterschiedliche Herausforderungen. In jedem Fall bedeutet das einen erhöhten Aufwand bei der Therapiewahl, manchmal auch Therapiekonflikte.
Bei mehreren Leitlinien sind viel Geschick und ein gutes Auge gefragt:
Leitlinien können den Behandlungsweg ebnen. Doch jeder Patient bringt eine komplexe, individuelle Symptomatik mit sich. Am Ende zeigt sich: Gerade bei multimorbiden Patienten braucht es – zusätzlich zu den Erkenntnissen der Leitlinien – ärztliches Augenmaß, Erfahrung und die Fähigkeit, Prioritäten sinnvoll zu setzen. Ein gezieltes Abwägen und engmaschige Kontrollen sind daher unverzichtbar. Wer Leitlinien kritisch einordnet und individuell anpasst, kann auch in komplexen Situationen fundierte Therapieentscheidungen treffen.
Über das richtige ärztliche Gespür haben wir auf dem Kongress der DEGAM mit Dr. Pauline Scharli und Dr. Andreas Dreher gesprochen. Sieh dir das Interview hier an!
Schmitz et al.: Multimorbidity and its Importance in Future Health Care in Germany: a Secondary Data Analysis Based on 67 Million Health Insurance Policy Holders. Gesundheitsweisen, 2023. doi: 10.1055/a-2011-5423.
S3-Leitlinie: Lichen sclerosus. AWMF-Register-Nr.: 013-105, 2025. online
S2k-Leitlinie: Erhoehter-TSH-Wert-in-der-Hausarztpraxis. AWMF-Register-Nr. 053-046. DEGAM-Leitlinie Nr. 18, 2023. online
Bildquelle: Getty Images, Unsplash
