HINGESCHAUT | Die Versorgung mit medizinischen Hilfsmitteln ist gesetzlich verankert. Doch in der Praxis wird das System für alle Beteiligten zur Belastungsprobe: Bürokratie, Vertragsdschungel und niedrige Pauschalen. Warum so kompliziert?
Im Rahmen unserer Aktion „Mach gesund, was dich gesund macht“ sammeln wir konkrete Kritik an einzelnen Missständen im Gesundheitssystem. Gerade im Kontext Bürokratie(-abbau) und Abrechnung erreichten uns aus der Community kritische Rückmeldungen zur praktischen Umsetzung der Empfangsbestätigungen bei Hilfsmitteln. Deshalb schauen wir hier genauer hin.
„Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen […]“: So beginnt § 33 des fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) – klar formuliert, eindeutig im Anspruch. Die gesetzliche Grundlage scheint auf den ersten Blick unmissverständlich: Wer ein Hilfsmittel benötigt, soll es auch bekommen.
Doch dieser scheinbar einfache Anspruch erreicht eine enorme Komplexität. Denn auf den einleitenden Satz folgen zahlreiche weitere Regelungen, Ergänzungen und Verweise. Zusätzlich relevant sind u. a.:
Was als Grundrecht gedacht ist, wird damit schnell zu einem System, das selbst Experten vor Herausforderungen stellt.
Die Hilfsmittelversorgung betrifft eine Vielzahl von Beteiligten: Patienten, behandelnde Ärzte, Apotheken, Sanitätshäuser, Krankenkassen und nicht zuletzt Hersteller medizinischer Produkte. Jeder dieser Akteure hat eigene Interessen, Verantwortlichkeiten und Zwänge.
Für Patienten beginnt der Weg mit einer ärztlichen Verordnung. Diese wird anschließend in der Apotheke oder im Sanitätshaus eingereicht. Doch damit ist der Prozess noch lange nicht abgeschlossen. Denn welches konkrete Hilfsmittel letztlich abgegeben wird, entscheidet sich nicht allein anhand der medizinischen Notwendigkeit. Vielmehr hängt die Versorgung maßgeblich davon ab, welche Verträge die jeweilige Krankenkasse mit Herstellern abgeschlossen hat. Und genau hier beginnt es, unübersichtlich zu werden.
Die Grundlage für die Versorgung ist § 127 SGB V: „Krankenkassen […] schließen […] Verträge mit Leistungserbringern […] über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität, […] die Preise und die Abrechnung.“ In der Praxis existieren schätzungsweise weit über 1.000 verschiedene Vereinbarungen. Für Leistungserbringer bedeutet das: Sie müssen sich in einem kaum überschaubaren Geflecht aus Regelungen bewegen. Apotheken treten oft Rahmenverträge des jeweiligen Apothekerverbands bei. Mitunter schließen sie Verträge auch direkt mit der jeweiligen Kasse.
Kritiker sprechen daher von einem „Dschungel an Regelungen“ – eine Formulierung, die etwa das Bündnis „Wir versorgen Deutschland“ verwendet. Und tatsächlich führt die Vertragsvielfalt dazu, dass Transparenz und Nachvollziehbarkeit oft auf der Strecke bleiben.
Besonders deutlich werden die Probleme im Versorgungsalltag. Apotheken und Sanitätshäuser müssen bei jeder Verordnung prüfen, ob das Hilfsmittel korrekt gelistet ist, welche Hilfsmittelnummer es gilt und ob alle sonstigen formalen Anforderungen erfüllt sind.
Schon kleine Fehler können erhebliche Konsequenzen haben. „Bei der Abgabe des Hilfsmittels an die Patienten unbedingt an die Patientenunterschrift auf der Rückseite des Rezeptes denken! Sonst war die ganze Arbeit umsonst und wir bekommen eine (Voll)Retax“, erklärt eine Apothekerin gegenüber DocCheck.
Und ein PTA wundert sich über Unterschiede: „Warum darf ein Insulinpräparat, in der Regel über 100 €, ohne schriftliche Empfangsbestätigung abgegeben werden, während die für die Applikation erforderlichen Nadeln (knapp über 20 €) zwingend eine schriftliche Empfangsbestätigung durch den Patienten zur Abrechenbarkeit erfordern?“ Logische Gründe gibt es nicht.
Hier bestehe „ein sachlich berechtigtes Interesse der Krankenkassen daran, die Auszahlung der Vergütung an den Nachweis der tatsächlichen Leistungserbringung zu knüpfen“, so der GKV-Spitzenverband auf Anfrage von DocCheck.
In der Praxis wird diese Bürokratie immer kritischer gesehen. Viele Apotheken empfinden sie als unverhältnismäßig und als wenig zielführend – gerade im Vergleich zu Rx-Präparaten. Der Aufwand steht oft in keinem angemessenen Verhältnis zum tatsächlichen Nutzen für die Versorgung. So ziehen sich mehr und mehr Apotheken aus der Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzhilfsmitteln zurück – viel Aufwand und wenig Ertrag sind die wichtigsten Gründe.
Während der GKV-Spitzenverband darauf hinweist, dass diese Form der Bürokratie „sowohl der Sicherstellung einer wirtschaftlichen Mittelverwendung als auch dem Schutz der Beitragsmittel“ diene und damit auch im Interesse der Versicherten liege, beteuert man auf der anderen Seite, selbst Bürokratie abbauen zu wollen. Dazu heißt es in einem Positionspapier aus dem Jahr 2023, es „sollten unangemessene Betreiberpflichten von Hilfsmitteln gestrichen werden, die sowohl für Kassen als auch für Vertragspartner mit enormem Aufwand verbunden“ seien. Konkrete Bestrebungen gibt es wohl nicht.
Politisch steht Bürokratieabbau nicht wirklich auf der Regierungsagenda. Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) geht es darum, Milliarden in der Versorgung einzusparen. Dazu hat eine Expertenkommission 66 Vorschläge erarbeitet. Und Warken hat mittlerweile einige Vorschläge priorisiert. Hilfsmittel stehen direkt nicht im Fokus. Während Ausschreibungen bis 2019 ein zentrales Instrument zur Kostensteuerung waren, spielen sie mittlerweile nur noch eine untergeordnete Rolle, obwohl der GKV-Spitzenverband sie nur allzu gerne wieder einführen würde.
Mittlerweile beherrschen sogenannte Open-House- oder Verhandlungsverträge, an denen mehrere Anbieter zu festgelegten Konditionen teilnehmen können, das Geschehen. Ziel der Umstellung in 2019 war es, Qualitätsprobleme zu vermeiden und die Wahlfreiheit der Versicherten zu stärken. Die angespannte Finanzlage der GKV dürfte sich auch auf die Hilfsmittelversorgung auswirken – allerdings eher indirekt. Anstelle von neuerlichen Ausschreibungen ist mit einer Verschärfung der Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zu rechnen. Preise werden stärker unter Druck geraten und Versorgungsstandards weiter abgesenkt werden.
Kleine Anbieter wie Einzelapotheken schließen solche Regelungen nicht automatisch aus. Sie können grundsätzlich an der Versorgung teilnehmen – wenn sie die Vertragsbedingungen erfüllen, was eher unwahrscheinlich ist. Angesichts des steigenden Kostendrucks wird Bürokratie dann zur geringsten Sorge.
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