Missverstanden, übersehen, stigmatisiert: So geht es Menschen mit dissoziativen Störungen – auch beim Arzt. Warum es häufig zu Verwechslungen mit anderen Krankheitsbildern kommt und wie euch das nicht passiert.
In der Gesellschaft verpönt, allzu oft missverstanden – und für viele Behandler noch immer eine Black Box: Dissoziative Störungen sind unterdiagnostiziert und stark stigmatisiert. Für mehr Aufklärung und einen differenzierteren Blick setzt sich Prof. Christian Schmahl, Direktor am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim, ein. Auf dem diesjährigen Kongress für Psychosomatik und Psychotherapie in Berlin (wir berichteten hier) gab er eine Fortbildung zum Thema. Schmahl machte deutlich: Dissoziative Störungen brauchen mehr Sichtbarkeit – und sollten nicht aus Scham in eine falsche Schublade gesteckt werden. Prof. Christian Schmahl in der Fortbildung zu dissoziativen Störungen, Berlin. Credit: Nathalie Rieder.
Ein Blick hinter die Kulissen zeigt: Das Spektrum dissoziativer Störungen ist breit. Ihre Gemeinsamkeit besteht in ihrem Ursprung. Unter starkem Stress oder durch ein Trauma kommt es zur Abspaltung von Erinnerung, Identität oder Wahrnehmung.
Wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Störungen wie Persönlichkeits-, Angst- oder somatoformen Störungen, bei denen ähnliche Symptome auftreten können – jedoch mit anderer Ursache. Ebenfalls entscheidend ist die Unterscheidung zwischen dissoziativen Symptomen und eigenständigen Störungsbildern: Symptome wie Amnesie können sowohl Teil dissoziativer Störungen als auch anderer psychischer Erkrankungen sein.
Die Entstehung ist meist multifaktoriell und hängt stark von individueller Veranlagung und Lebensgeschichte ab. Betroffen sind meist Erwachsene zwischen dem 17. und 32. Lebensjahr. Frauen werden dreimal häufiger diagnostiziert. Ausnahmen zeigen sich jedoch bei der Depersonalisationsstörung, wo das Geschlechterverhältnis ausgewogen scheint.
Dissoziative Störungen werden oft in der Diagnostik übersehen, so Schmahl. Neben therapeutischer Unsicherheit und fehlender Worte Betroffener spielt auch tiefsitzende Scham eine Rolle – nicht nur bei Patienten.
„Hauptgrund ist der, dass Therapeuten oder Ärzte häufiger an andere psychiatrische, psychosomatische Erkrankungen wie Depression, Angststörungen oder die Schizophrenie denken. Ich sage mal vorsichtig: Dissoziation ist auch bei Behandlern immer noch so ein bisschen in der ‚Schmuddelcke‘.“
Ein besonders eindrucksvolles Beispiel dafür ist die dissoziative Identitätsstörung (DID), die von Mythen und Fehlannahmen geprägt ist. 2016 räumte ein Review mit verbreitetem Irrglauben auf: Die DID ist weder Modeerscheinung noch eingebildet oder therapieinduziert. Doch trotz wachsender Sichtbarkeit hält sich die Stigmatisierung: Knapp zehn Jahre nach dem Review wurde die DID Anfang 2025 erneut in einem Artikel diskutiert – auch im Hinblick auf den positiven Einfluss von Social Media. Schmahl sieht Parallelen zum selbstverletzenden Verhalten, das früher stark tabuisiert war und heute deutlich sichtbarer ist: „Genau da erlebe ich eine sehr große Offenheit und auch Teilnahme an Psychotherapie oder experimentellen Studien. Bei den Dissoziationen hängt es ein bisschen hinterher. Aber ich bin auch ganz guter Dinge, dass sich das noch verbessern wird.“
In der Diagnostik entscheidend ist die Unterscheidung, ob Symptome isoliert oder im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen auftreten. Bei der Erfassung kommen sowohl Interviews, wie z. B. das das strukturierte klinische Interview für dissoziative Störungen (SKID-D), als auch Fragebögen, wie der Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS), zum Einsatz. Für akute Zustände entwickelten Schmahl und Kollegen einen Kurzfragebogen, die Dissoziations-Spannungs-Skala (DSS-4). Mit nur 4 statt 21 Punkten ermöglicht sie eine schnelle Erfassung in Studien und Therapie – und kann so während der Sitzung regelmäßig eingesetzt werden, um den aktuellen Dissoziationszustand zu erfassen.
Für die grundsätzliche Behandlung gilt: Psychotherapie ist Mittel der Wahl. An kontrollierten Therapiestudien für eine bessere Abschätzung geeigneter Behandlungsstrategien mangelt es jedoch derzeit, so Schmahl. Für die dissoziative Persönlichkeitsstörung liegen jedoch seit 2011 Behandlungsrichtlinien der International Society for the Study of Trauma and Dissociation vor, für die Depersonalisations-Derealisationsstörung gibt es seit 2014 AWMF-Leitlinien.
Der Wunsch nach personalisierten Therapieformen ist überall in der Medizin groß. Doch besonders auf psychotherapeutischer Ebene, wo man individuell auf den Patienten und seine Beschwerden eingehen möchte, steht man vor genau diesem Problem.
„Eines der Hauptprobleme in der aktuellen Psychotherapielandschaft ist es meines Erachtens, dass zu vielen Patienten dasselbe angeboten wird. Eine Einheitstherapie, die dann bei allen im selben Rahmen durchgeführt wird – zum Beispiel ein Jahr ambulant oder zwölf Wochen stationär. Und wir müssen davon etwas wegkommen und sollten das mehr individualisieren.“
Schmahls Hypothese ist dabei, dass manchen Patienten – fernab der Patientengruppe, die intensive und lange Therapie benötige – bereits mit einer kürzeren, modularen Therapie geholfen sei. Ein solches Therapiekonzept, die sogenannte „Modulare Therapie“, entwickelten Schmahl und Kollegen. Das modulorientierte Vorgehen setzt dabei zunächst auf eine Phase der Therapie-Vorbereitung (bspw. Informationsvermittlung, Erarbeitung von Frühwarnzeichen etc.) hin zu einer Symptomreduktion und späteren Auseinandersetzung mit den traumatischen Ereignissen.
Neben der psychotherapeutischen Behandlung rücken zunehmend auch Faktoren in den Fokus, die dissoziative Symptome direkt beeinflussen können. So zeigt sich etwa, dass bereits die Trinkmenge eine Rolle spielt: Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr kann die Ausprägung der Symptome reduzieren. Schmahl empfiehlt daher, insbesondere im Therapie-Setting auf eine regelmäßige Flüssigkeitsaufnahme zu achten.
Gleichzeitig zeigen Studien, dass dissoziative Zustände mit einem schlechteren Arbeitsgedächtnis und schlechterem emotionalen Lernen einhergehen (siehe hier und hier). Das hat jedoch direkte Auswirkungen auf den Therapieerfolg, etwa bei der Expositionstherapie.
Dissoziative Störungen stehen noch immer am Rand der klinischen und öffentlichen Aufmerksamkeit – zu Unrecht. Zwischen Stigma, Unsicherheit und fehlender Evidenz wird deutlich: Es braucht mehr Aufklärung, mehr Forschung und vor allem mehr Sensibilität im Umgang mit Betroffenen. Gleichzeitig zeigen Ansätze wie die modulare Therapie, dass individualisierte Behandlungswege möglich und vielversprechend sind. Schmahl betont:
„Dissoziation ist kontrollierbar, auch wenn dies anfangs von Patienten nicht so erlebt wird.“
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