Der Cannabis-Report des BfArM lässt zu wünschen übrig – belastbare Daten sehen anders aus. Vor allem eine Frage dürfte Ärzten unter den Nägeln brennen: Wie wirksam ist medizinisches Cannabis denn nun wirklich?
Anfang des Monats hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) den Abschlussbericht seiner Cannabis-Begleiterhebung vorgelegt. Diese wurde 2017 mit der Einführung von Cannabisarzneimitteln auf Rezept begonnen und wertete anonymisierte Daten zu rund 21.000 von Ärzten gemeldeten Behandlungen aus. Der vollständige Bericht bestätigt nun nach 5 Jahren die Befunde, die schon die früher veröffentlichten Zwischenauswertungen ergeben hatten.
Die Hauptpatientengruppe sind mit Abstand Schmerzpatienten, denn in 76,4 % der Fälle wurde wegen chronischer Schmerzen behandelt. Andere Indikationen waren Spastiken (9,6 %), Anorexie (5,1 %) und Multiple Sklerose (5,9 %). Weit abgeschlagen sind psychiatrische Krankheitsbilder: Mit Ausnahme von Depression (2,8 %) bewegten sich die Patientenanteile jeweils unter 1 %.Primär behandelte Symptomatik in prozentualen Anteilen bei den Behandelten, aufgeteilt nach Präparat, Stand Februar 2021. Quelle: G. Schmidt-Wolf & P. Cremer-Schaeffer
Die behandelten Personen waren im Schnitt 57 Jahre alt und zu 54 % weiblich. In der Einzelbetrachtung fiel allerdings auf, dass sich diejenigen Patienten, die mit Cannabisblüten behandelt wurden, deutlich von den anderen Patientengruppen unterschieden: Dieses Patientenkollektiv war deutlich jünger (45,5 Jahre) und zu über 2/3 männlich. Am häufigsten verschrieben wurde den BfArM-Daten zufolge das teilsynthetische THC-Derivat Dronabinol (62,2 %); Cannabisblüten wurden in 16,5 % der Fälle zur Therapie eingesetzt, pflanzliche Extrakte in 13 % und das Fertigarzneimittel Sativex® in 8 % der Fälle.
Was für eine Dosis des Wirkstoffs Tetrahydrocannabinol (THC) die Patienten einnahmen, hing maßgeblich von der Darreichungsform ab. Bei den meisten Präparaten lag die mittlere Tagesdosis bei 15 mg; die Ausnahme bildeten erneut die Cannabisblüten, die mit durchschnittlich 249 mg/Tag weit über bisherigen therapeutischen Dosierungsempfehlungen lagen.
Der Therapieerfolg wurde insgesamt als hoch bewertet: 75 % der Patienten erreichten durch die Anwendung eine Verbesserung ihrer Symptomatik. Nebenwirkungen seien zwar häufig, aber in der Regel nicht schwerwiegend, heißt es im Bericht. Es handelte sich dabei am häufigsten um Schwindel (9,8 %) und Müdigkeit (14,9 %). Zu vorzeitiger Therapiebeendigung kam es bei einem Drittel – bei der Zahl gilt es allerdings genau hinzuschauen, denn dabei wurden auch Patienten mitgezählt, die während der Therapie verstorben sind. Rechnet man diese raus, bleiben ca. ein Viertel Patienten, die die Therapie hauptsächlich wegen fehlender Wirkung oder Nebenwirkungen abbrachen.
Auch hier stechen die Cannabisblüten hervor: Der Therapieerfolg wurde höher bewertet (Verbesserung in 91 % der Fälle), es kam zu weniger Therapieabbrüchen (11,3 %) und Patienten klagten weniger über Nebenwirkungen. Es wurde auch dreimal häufiger als bei den anderen Präparaten von einer euphorisierenden Wirkung berichtet. In Hinblick auf die deutlich erhöhte THC-Basis, warnt der Bericht daher vor einer höheren Gefahr für Missbrauch und Abhängigkeit.
So weit, so gut, alles gechillt? Wohl kaum. Wegen verschiedener methodologischer Schwächen wurde der Bericht zurecht kritisiert (wir berichteten). Die Autoren selbst weisen innerhalb des Berichts mehrfach auf die offensichtlichen Schwachpunkte hin. So ist beispielsweise von der gesetzlichen Verpflichtung zur Datenübermittlung nicht viel übriggeblieben und Ärzte konnten effektiv freiwillig entscheiden, ob sie Behandlungsdaten übermitteln oder nicht – Datenanonymisierung sei Dank. Dies führt zu enormen Diskrepanzen: Hochrechnungen auf Basis von Versicherungsdaten gehen von über 70.000 Patienten aus, die bis Ende 2020 mit medizinischem Cannabis behandelt wurden – gemeldet wurden dem BfArM über den gesamten Zeitraum aber nur knapp 21.000.
Auch die vorgestellten Anteile der einzelnen Präparate am verordneten Gesamtvolumen dürften nicht der Realität entsprechen: Die Daten der Krankenkassen zeichnen auch hier ein anderes Bild. Insbesondere die Verordnung von Blüten dürfte tatsächlich einen viel höheren Anteil ausmachen. Weiterhin wurden nur Behandlungen nach Genehmigung der gesetzlichen Kassen erfasst, Daten zu Privatpatienten fehlen dementsprechend. Eine grandiose Basis also für den G-BA, weitere Entscheidungen zur Erstattungsfähigkeit von medizinischem Cannabis zu treffen.
Bei dem Bericht handelt es sich nicht um eine klinische Studie – zu Wirksamkeit und Sicherheit der Präparate kann er dementsprechend keine Aussagen treffen. Ärzte bleiben daher mit der Frage zurück: Hilft das nun meinen Patienten?
Um diese Frage zu beantworten, müssen also andere Quellen her. Auch in den USA treibt Medizinalcannabis die Gesundheitsbehörden um; daher gab die Agency for Healthcare Research and Quality ein Review in Auftrag, um Wirksamkeit und Gefährdungspotential von Cannabinoiden bei chronischem Schmerz besser einschätzen zu können.
Für die Analyse wurden randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) und kontrollierte Beobachtungsstudien mit Follow-Up von mindestens einem Monat ausgewählt. 18 RCT (n = 1.740) und 7 Kohortenstudien (n = 13.095) wurden eingeschlossen. 10 davon untersuchten synthetische Produkte oder Pflanzenextrakte mit hohem THC-Gehalt (> 98 %), 7 solche mit einem ausgeglichenen Verhältnis von THC und Cannabidiol (CBD); der Rest untersuchte andere Cannabinoide oder machte keine Angaben zum genauen Cannabisprodukt. Die eingeschlossenen Patienten litten in der Mehrheit unter neuropathischen Schmerzen mit einem durchschnittlichen Wert von 5–6 auf der Schmerzskala. Hauptsächlich handelte es sich um Kurzzeit-Beobachtungen von 1–6 Monaten.
Am besten schnitten synthetische Cannabinoide mit hohem THC-Gehalt (wie Dronabinol und Nabilon) ab: Dort ließ sich im Mittel eine Reduktion der Schmerzintensität um immerhin 1,15 Punkte feststellen (95 % KI: -1,99 bis -0,54). Dies ging mit Müdigkeit (RR 1,73; 95 % KI: 1,03–4,63) und Schwindel (RR 2,74; 95 % KI: 1,47–6,86) einher. Auch pflanzliche Extrakte mit vergleichbarem THC/CBD-Verhältnis könnten kleine Verbesserungen der Schmerzintensität bringen (MD -0,54; 95 % KI: -0,95 bis -0,19); hier aber mit deutlich erhöhtem Risiko für Schwindel (RR 3,57; 95 % KI: 2,42–5,60) und Müdigkeit (RR 5,04; 95 % KI: 2,10–11,89). Auch Übelkeit ist möglich (RR 1,79; 95 % KI: 1,19–2,77).
Für andere Produkte, wie pflanzliche Extrakte mit hohem THC-Gehalt oder Cannabisblüten, reicht die Evidenz den Autoren zufolge nicht für sichere Rückschlüsse. Sie bemängeln methodische Limitationen der durchgeführten Studien – beispielsweise wurden Nebenwirkungen zum Teil gar nicht erhoben. Hinzu kommt, dass zu schweren Nebenwirkungen wie Psychosen, kognitiven Defiziten und Abhängigkeit keine oder nur unzureichende Angaben gemacht wurden. Durch große Heterogenität der Studiendesigns und inkonsistente Berichterstattung zu spezifischen Präparaten sei es auch nicht möglich, Rückschlüsse auf optimale Formulierungen oder Dosen zu ziehen.
Dementsprechend vorsichtig schließen die Forscher ihr Review ab: „Orale, synthetische Cannabisprodukte mit hohem THC/CBD-Verhältnis und sublinguale, extrahierte Cannabisprodukte mit vergleichbarem THC-CBD-Verhältnis könnten mit kurzfristigen Verbesserungen bei chronischen Schmerzen und einem erhöhten Risiko für Schwindel und Sedierung verbunden sein.“ Weitere Studien zu Langzeitergebnissen und Produktformulierungen seien nötig.
Begeisterung sieht anders aus. Es stellt sich die Frage, ob Unsummen Geld und Hoffnung in etwas gesteckt werden, was nach bisherigen Erkenntnissen wenig – und wenn, dann nur kurzfristig – Besserung bringt.
Zum BfArM-Bericht meldete sich auch die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) zu Wort. Der Abschlussbericht bestätige ihre Erfahrungen aus der Praxis, dass Cannabinoide schwerkranken Patienten mit chronischen Schmerzen helfen können, wenn Standardtherapien ausgeschöpft sind. Vor allem Palliativpatienten profitieren DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann zufolge.
Auch Horlemann sieht den zuvor erwähnten Gebrauch von Cannabisblüten kritisch. Aufgrund der hohen Dosis warnt er: „Das Risiko von Missbrauch und Abhängigkeit ist beim Einsatz von Cannabisblüten eindeutig höher als bei anderen Applikationsformen.“ Eine erst kürzlich erschienene Studie im Lancet Psychiatry gibt ihm da auch recht. Diese kommt nach systematischer Analyse von 20 Studien zu Cannabisprodukten mit unterschiedlichem THC-Gehalt zum Schluss, dass Menschen, die hoch-potentes Cannabis nutzen, wahrscheinlicher in Abhängigkeit geraten. Bei ihnen ist auch im Vergleich zu Personen, die Cannabis mit niedrigerem THC-Gehalt konsumieren, das Risiko für Psychosen erhöht.
In einem Punkt sind sich DGSM, Forscher und BfArM wohl alle einig: Die Evidenzlage bisher ist dürftig und für sichere Rückschlüsse braucht es mehr systematische Forschung.
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