Laut Lancet gibt es momentan ausgezeichnete Empfehlungen für die Verwendung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bei Patienten mit Atemversagen aufgrund eines akuten Atemnotsyndroms (ARDS) infolge der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19). Die Autoren beschreiben pragmatische Ansätze für die Herausforderungen bei der Bereitstellung von ECMO für Patienten mit COVID-19, einschließlich der Schulung des Gesundheitspersonals, der Lösung von Problemen mit Geräten und Einrichtungen, der Implementierung von Systemen zur Infektionskontrolle und des persönlichen Schutzes, der allgemeinen Unterstützung des Gesundheitspersonals und ethische Probleme zu mildern. Sie befassen sich auch mit einigen der erwarteten Herausforderungen mit lokalen und regionalen Schwankungen in COVID-19-ARDS-Fällen. Obwohl die Zahl der Krankenhäuser, die ECMO bereitstellen können, gestiegen ist, könnte die potenzielle Nachfrage die verfügbaren Ressourcen übersteigen. Darüber hinaus bieten einige Gesundheitssysteme fortschrittliche Therapien wie ECMO an, es fehlt jedoch ein koordiniertes lokales, regionales oder nationales Überweisungsprotokoll.Angesichts der praktischen Einschränkungen bei der wesentlichen Erhöhung der weltweiten Verfügbarkeit von ECMO-Diensten in den nächsten Monaten ist es wichtig, die anderen evidenzbasierten Behandlungsoptionen hervorzuheben, die für Patienten mit schwerem ARDS aus COVID-19 bereitgestellt werden könnenVor der endotrachealen Intubation ist es wichtig, eine Studie mit nasalem Sauerstoff mit hohem Durchfluss bei Patienten mit mittelschwerer Hypoxämie in Betracht zu ziehen. Durch dieses Verfahren kann die Notwendigkeit einer Intubation und mechanischen Beatmung vermieden werden, da es hohe Konzentrationen an angefeuchtetem Sauerstoff und einen niedrigen positiven endexspiratorischen Druck liefert und die Beseitigung von Kohlendioxid erleichtern kann.Die Richtlinien der WHO unterstützen die Verwendung von nasalem Sauerstoff mit hohem Durchfluss bei einigen Patienten, schließen jedoch dringend die Überwachung auf klinische Verschlechterungen ab, die zur Notwendigkeit von Intubationen führen könnten, da solche Verfahren das Infektionsrisiko für Beschäftigte im Gesundheitswesen erhöhen könnten.Bei Patienten mit COVID-19, die eine endotracheale Intubation benötigen, sollte ein niedriges Atemzugvolumen (6 ml / kg pro vorhergesagtem Körpergewicht) mit einem Plateau-Atemwegsdruck von weniger als 30 cm H2O verwendet und die Atemfrequenz nach Bedarf auf 35 Atemzüge pro Minute erhöht werden. ist die Hauptstütze der Lungenschutzbeatmung. Wenn die Hypoxämie ein PaO2: FiO2-Verhältnis von weniger als 100–150 mm Hg erreicht, gibt es mehrere therapeutische Möglichkeiten. Der positive endexspiratorische Druck kann alle 15–30 Minuten um 2–3 cm H2O erhöht werden, um die Sauerstoffsättigung auf 88–90% zu verbessern, mit dem Ziel, einen Plateau-Atemwegsdruck von weniger als 30 cm H2O aufrechtzuerhalten. Niedrigere Fahrdrücke (Plateau-Atemwegsdruck minus positiver endexspiratorischer Druck) mit einem Ziel von 13–15 cm H2O können ebenfalls verwendet werden. Wenn der Patient nicht auf die Anpassung des positiven endexspiratorischen Drucks reagiert, können zusätzliche Strategien ihn stabilisieren. Rekrutierungsmanöver haben wahrscheinlich wenig Wert.In Anwesenheit eines Arztes können jedoch mäßige Drücke von ca. 30 cm H2O für 20–30 s angewendet werden, um die Hämodynamik zu überwachen. Wenn sich die Sauerstoffversorgung oder der Fahrdruck nicht verbessern oder wenn der Patient eine Hypotonie oder ein Barotrauma entwickelt, sollten die Rekrutierungsmanöver abgebrochen werden. Wenn bei Überdruckbeatmung eine beträchtliche Dyssynchronität besteht, die von einem erhöhten Atemwegsdruck auf dem Plateau und einer refraktären Hypoxämie begleitet ist, sollte eine tiefe Sedierung angewendet werden, gefolgt von einer sofortigen Einleitung einer neuromuskulären Blockade mit Cisatracurium. Cisatracuriumbesilat ist ein Arzneistoff der antagonistisch an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren (nAChR) wirkt und zu den nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien zählt. Cisatracuriumbesilat ist das cis-Isomer des Atracuriumbesilats und stammt aus der Gruppe der Benzylisocholinabkömmlinge. Darüber hinaus sollte eine Bauchlage eingeführt werden, sofern keine spezifische Kontraindikation vorliegt, und kann zusammen mit den bereits beschriebenen Interventionen eingeleitet werden.Für eine anhaltende refraktäre Hypoxämie auch bei Bauchlage, neuromuskulärer Blockade und Bemühungen zur Optimierung der positiven endexspiratorischen Drucktherapie gibt es zusätzliche Optionen. Inhaliertes 5–20 ppm NO kann die Sauerstoffversorgung verbessern. Die Einführung eines Ösophagusballons zur Messung des transpulmonalen Drucks zur Einstellung eines optimalen positiven endexspiratorischen Drucks kann bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Adipositas in Betracht gezogen werden, obwohl eine Studie von 2019 bei Patienten mit ARDS bei den meisten Patienten nicht den Nutzen dieses Verfahrens zeigte .Das Flüssigkeitsmanagement ist wichtig, um eine Maßnahme zur Verringerung des Lungenödems in Betracht zu ziehen.In Abwesenheit eines Schocks wird eine flüssigkeitskonservative Therapie empfohlen, um einen negativen Flüssigkeitshaushalt von 0,5 bis 1,0 l pro Tag zu erreichen. Bei Vorliegen eines Schocks kann mit einer Nierenersatztherapie ein Flüssigkeitshaushalt erreicht werden, insbesondere wenn eine akute Nierenverletzung und Oligurie vorliegen. Antibiotika sollten in Betracht gezogen werden, da bei Patienten mit COVID-19 über sekundäre bakterielle Infektionen berichtet wurdeGlukokortikoide sollten vermieden werden, da nachgewiesen werden kann, dass sie bei viraler Pneumonie und ARDS aufgrund von Influenza schädlich sein können.Eine Rettungstherapie mit hochdosiertem Vitamin C kann ebenfalls in Betracht gezogen werden.Schließlich sollte ECMO unter Verwendung der Einschluss- und Ausschlusskriterien der EOLIA-Studie in Betracht gezogen werden.Da die Behandlung von schwerem ARDS durch COVID-19 eine ständige Herausforderung darstellt, ist es wichtig, von den behandelten Patienten zu lernen, um ein Verständnis der Epidemiologie, der biologischen Mechanismen und der Auswirkungen neuer pharmakologischer Interventionen der Krankheit zu erlangen. Derzeit arbeiten einige Forschungsgruppen daran, wichtige Informationen zu koordinieren und zu verbreiten, einschließlich Informationen zu Patienten, die mit ECMO für COVID-19 behandelt wurden, obwohl derzeit keine genaue Schätzung der Anzahl solcher Patienten verfügbar ist. Die Extracorporeal Life Support Organization ist ein internationales gemeinnütziges Konsortium, das plant, ein Patientenregister zu führen, um ein besseres Verständnis der Verwendung von ECMO bei Patienten mit COVID-19 zu ermöglichen.
Quellen:Ramanathan K. Antognini D. Combes A. et al.Planung und Bereitstellung von ECMO-Diensten für schweres ARDS während der COVID-19-Pandemie und anderer Ausbrüche neu auftretender Infektionskrankheiten.Lancet Respir Med. 2020; (online veröffentlicht am 20. März)https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30121-1Fielding-Singh, Matthay MA Calfee CSJenseits der Beatmung mit geringem Atemzugvolumen: Behandlungszusätze für schweres Atemversagen bei akutem Atemnotsyndrom.Crit Care Med. 2018; 46: 1820-1831Combes A. Hajage D. Capellier G. et al.Extrakorporale Membranoxygenierung bei schwerem akutem Atemnotsyndrom.N Engl J Med. 2018; 378: 1965-1975Frat J-P Thille AW Mercat A et al.Sauerstoff mit hohem Durchfluss durch die Nasenkanüle bei akutem hypoxämischem Atemversagen.N Engl J Med. 2015; 372: 2185-2196WHOInfektionsprävention und -kontrolle während der Gesundheitsversorgung bei Verdacht auf eine neuartige Coronavirus-Infektion (nCoV): vorläufige Anleitung.https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1266296/retrieveSahetya SK Brower RGLun Date: 2020Zugriffsdatum: 13. März 2020G Rekrutierung und titrierter PEEP bei mittelschwerem bis schwerem ARDS: Schließt sich die Tür an der offenen Lunge?JAMA. 2017; 318: 1327-1329Beitler JR Sarge T. Banner-Goodspeed VM et al.Wirkung der Titration des positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) mit einer Ösophagusdruck-gesteuerten Strategie im Vergleich zu einer empirisch hohen PEEP-FiO2-Strategie auf Tod und Tage ohne mechanische Beatmung bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom: eine randomisierte klinische Studie.JAMA. 2019; 321: 846-857Wiedemann HP Wheeler AP Bernard GR et al.Vergleich zweier Strategien zum Flüssigkeitsmanagement bei akuten Lungenverletzungen.N Engl J Med. 2006; 354: 2564-2575Huang C Wang Y Li Y et al.Klinische Merkmale von Patienten, die mit dem neuartigen Coronavirus 2019 in Wuhan, China, infiziert sind.Lanzette. 2020; 395: 497-506Ni Y-N Chen G Sonne J Liang B-M Liang Z-ADie Wirkung von Kortikosteroiden auf die Mortalität von Patienten mit Influenza-Pneumonie: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse.Intensivpflege. 2019; 23: 99Fowler AA Truwit JD Hite RD et al.Einfluss der Vitamin C-Infusion auf Organversagen und Biomarker für Entzündungen und Gefäßverletzungen bei Patienten mit Sepsis und schwerem akutem Atemversagen: Die randomisierte klinische Studie CITRIS-ALI. JAMA. 2019; 322: 1261-1270Aus den englischen Lancet für Literaturnachweise https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30127-2/fulltext