Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko ist entscheidend für den individuellen LDL-C Zielwert, welches als primäres Behandlungsziel in den aktualisierten Leitlinien hervorgehoben wird (I-A- Empfehlung). Die PCSK-9-Hemmer finden erstmals Erwähnung in den Guidelines z. B. für Patienten mit einer familären Hypercholesterinämie (FH), denen bisher nur die Lipidapherese blieb.
Dyslipidämien spielen eine entscheidende Rolle bei der Entstehung atherosklerotischer Erkrankungen und hier insbesondere der koronaren Herzerkrankungen. Die neuen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zum Managment von Dysipidämien sind ein Update der 2011 publizierten Leitlinien.
Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko ist entscheidend für den individuellen LDL-C Zielwert, welches als primäres Behandlungsziel in den aktualisierten Leitlinien hervorgehoben wird (I-A- Empfehlung).
Senkung des LDL-C um >50%
An den europäischen Leitlinien wurde immer wieder kritisiert, dass eine alleinige LDL-C-Zielwertangabe von <70mG/dl Patienten nur unzureichend mit Statinen therapiert werden würden, die zwar ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko hätten, aber nur moderat erhöhte LDL-C-Werte. Die aktuelle Leitlinien wurde daraufhin überarbeitet, so dass neben der LDL-C-Zielwertempfehlung genau bei diesen Patienten eine Senkung des LDL-C um >50% als weiteres Therapieziel empfohlen wird.
Wird der LDL-C-Zielwert mittels eines Statins in der maximal tolerierten Dosis, als Mittel der ersten Wahl, nicht erreicht, sollte auf Boden der IMPROVE-IT Studie die Kombination mit Ezetimib erwogen werden.
Paienten mit familiärer Hypercholesterinämie sollen einer intensivierten Statintherapie unterzogen werden und erstmals findet ein möglicher Einsatz der neuen Proproteinkonvertase-Subtlisin/Kesin-Typ-9 (PCSK9)-Hemmer Erwähung.
PCSK9-Hemmer eine Therapieoption bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie
Gerade bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und/oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, welche mittels kombierter Ezetimibtherapie und maximal tolerierter Statintherapie noch erheblich erhöhte LDL-C- Spiegel aufweisen, könnten PCSK9-Hemmer eine mögliche Therapieoption sein.
PCSK9 reduziert die Verfügbarkeit der LDL-C-Rezeptoren und erhöht die LDL-C- Konzentration. Durch Senkung von PCSK9 kann somit eine von LDL-C Reduktion um etwa 60% erreicht werden.
Die FOURNIER-Studie konnte eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bestätigen und zwar primär einer Reduktion von Myokardinfarkten und Schlaganfällen. Eine Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen konnte bisher nicht belegt werden, dies läge laut Prof J. Wouter Jukema hauptsächlich an der Studiendauer von nur zwei Jahren. Es sei davon auszugehen, dass die Schere der Ereigniskurven bei den FOURIER-Patienten noch weiter auseinander gehen wird.
Die Verschreibung von PCSK9 ist aktuell noch sehr kompliziert und limitiert auf Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie oder mit heterozygot familiärer oder gemischter Dyslipidämie, bei denen trotz maximaler Therapien über ein Jahr der LDL-C-Wert nicht ausreichend gesenkt werden kann und die zusätzlich an einer progredienten kardiovaskulären Erkrankung leiden.
In Deutschland sind mit Alirocumab und Evolocumab bereits 2 PCSK9-Hemmer zugelassen, die alle 2-4 Wochen subkutan injiziert werden.
Was bedeutet das für die Praxis?
Wie ist die fehlende Reduktion der Gesamtmortatlität in Hinblick auf die sehr hohen Kosten einer Therapie mit PCSK-9-Hemmern zu bewerten? Prof J. Wouter Jukema empfahl, auf Nachfrage aus dem Publikum, die Hochriskogruppe weiter herauszuarbeiten und ggf. den Patienten eine Testdosis zu geben, um auch Non-Responder auszuschliessen.
Nach Prof. Stephen James Nicholls Progronose wird die Tendenz weiter zu immer niedrigeren LDL-C- Zielwerten und früherem Therapiebeginn gehen. Verhindern von artherosklerotischen Erkrankungen statt Aufhalten des Progresses.
Ein mögliche Erhöhung des Diabetes-Risikos, wie bei Statinen muss weiter beobachtet werden.
Könnte es für PCSK-9-Hemmer künftig weitere Indikationen wie zum Beispiel die Steatosis hepatis geben?
Viele Grüße vom ESC in Barcelona. Ich werde die kommenden Tage weiter berichten. Ihre Klaudia Gavrilis.