Kaum eine Aufgabe kostet Assistenzärztinnen und Assistenzärzte in der Psychiatrie so viel Zeit wie der psychiatrische Arztbrief, in der Schweiz Austrittsbericht, in Deutschland Entlassbrief und in Österreich Entlassungsbrief genannt. Anamnese und Befunde lassen sich meist aus dem Klinikinformationssystem übernehmen. Die eigentliche Arbeit steckt in der Epikrise: Was ist während des Aufenthalts passiert, wie hat die Behandlung gewirkt, und wie geht es weiter?
Aus meiner eigenen Stationsarbeit habe ich dafür das EVAP-Schema von Psychiatrie Digital entwickelt. Es gliedert den psychiatrischen Arztbrief in vier Phasen, die dem Aufenthalt folgen:
Ein zentrales Prinzip ist, dass die Gefährdung an drei Stellen beurteilt wird: bei Eintritt, im Verlauf und als Suizidalität bei Austritt. Das ergibt eine lückenlose Risikodokumentation über den gesamten Aufenthalt, und das ist für die Nachbehandlung ebenso wichtig wie haftungsrechtlich.
Textbausteine sparen Zeit und sorgen für einheitliche Formulierungen, wenn sie eine konkrete Aussage tragen. Ein Beispiel für den Unterschied:
Entscheidend bleibt, jeden Baustein an den einzelnen Fall anzupassen. Textbausteine ersetzen nicht die ärztliche Beurteilung, sie nehmen einem nur das wiederholte Formulieren ab.
Aus meiner Erfahrung fehlen in Austrittsberichten in der Epikrise am häufigsten die Rechtsgrundlage bei Eintritt, eine Bewertung von EKG, Labor und Spiegeln statt des blossen Hinweises, dass sie erfolgt sind, und eine ausdrückliche Einschätzung der Suizidalität bei Austritt.
Was ist das EVAP-Schema?Eine Gliederung des psychiatrischen Arztbriefs in Eintritt, Verlauf, Austritt und Prozedere mit insgesamt zehn Abschnitten.
Darf man im Arztbrief Textbausteine verwenden?Ja, wenn sie eine konkrete Aussage tragen und an den einzelnen Fall angepasst werden.
Alle zehn Abschnitte mit Beispielen, einen Muster-Austrittsbericht, Vorher/Nachher-Formulierungen und eine Checkliste vor dem Versand findest du im [Leitfaden Arztbrief Psychiatrie mit Vorlagen für Austrittsberichte und Checkliste].
Dr. med. univ. Robert Trojak ist Assistenzarzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Gründer von Psychiatrie Digital. Offenlegung: Er entwickelt einen Textbaustein-Generator für die psychiatrische Dokumentation.
