Der Eisenmangel ist eindeutig – nur seine Ursache nicht. Gerade dann sollte die Ursachensuche nicht enden. Fehlen eine ausreichende Blutungsquelle, eine starke Menstruation oder eine plausible Ernährungsursache, gehört auch eine gestörte Eisenaufnahme auf die diagnostische Checkliste. Eine stille Zöliakie kann sich dabei fast ausschließlich durch leere Eisenspeicher bemerkbar machen.
Ein Eisenmangel lässt sich laborchemisch meist recht eindeutig nachweisen. Ein deutlich erniedrigtes Ferritin zeigt, dass die Eisenspeicher geleert sind.
Der Laborbefund beantwortet allerdings nur eine Frage:
Ist ein Eisenmangel vorhanden?
Er beantwortet nicht automatisch die wesentlich wichtigere zweite Frage:
Warum fehlt das Eisen?
Bei jungen Frauen wird ein niedriger Ferritinwert häufig zunächst mit der Menstruation erklärt. Das ist oft richtig. Wenn jedoch keine ausgeprägte Regelblutung besteht oder das Ausmaß des Eisenmangels nicht zur Blutungsanamnese passt, sollte diese Erklärung nicht vorschnell das Ende der Diagnostik sein.
Ein niedriger Ferritinwert zeigt den Eisenmangel – nicht seine Ursache.
Das Muster kann beispielsweise so aussehen:
Der Eisenmangel ist damit eindeutig.
Nur seine Ursache nicht.
Und genau an diesem Punkt sollte die Ursachensuche weitergehen.
Neben bislang unentdeckten Blutverlusten muss auch daran gedacht werden, dass Eisen möglicherweise nicht ausreichend aufgenommen wird. Damit kommt eine Malabsorption ins Spiel.
Eine wichtige Differenzialdiagnose ist dann die Zöliakie.
Praktisch lässt sich der Gedankengang sehr einfach darstellen:
Ferritin deutlich erniedrigt → Blutungsquelle? → Menstruation ausreichend als Erklärung? → Ernährung ausreichend als Erklärung? → wenn nein: Malabsorption bedenken → Zöliakie abklären
Abb.: Diagnostischer Denkweg bei Eisenmangel ohne ausreichende Erklärung – von Blutverlust und Ernährung bis zur möglichen Malabsorption. © Dr. med. Gernot Brockmann
Erst sollten die häufigen Ursachen geprüft werden. Fehlt eine plausible Erklärung, sollte auch eine Malabsorption in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden.
Dabei geht es ausdrücklich nicht darum, bei jedem niedrigen Ferritin sofort eine Zöliakie zu diagnostizieren.
Entscheidend wird die erweiterte Ursachensuche dann, wenn die üblichen Erklärungen das Ausmaß, die Persistenz oder das Wiederauftreten des Eisenmangels nicht mehr plausibel erklären.
Das klassische Bild der Zöliakie mit Durchfällen, Gewichtsverlust und ausgeprägten Bauchbeschwerden ist nur ein Teil des klinischen Spektrums.
Es gibt auch stille beziehungsweise oligosymptomatische Verlaufsformen.
Dabei können Betroffene über lange Zeit keine typischen gastrointestinalen Beschwerden haben. Die Erkrankung wird dann teilweise erst durch Laborauffälligkeiten entdeckt.
Gerade ein ausgeprägter, persistierender oder rezidivierender Eisenmangel kann eine solche Manifestation sein.
Die silente Zöliakie kann ohne typische Magen-Darm-Symptome verlaufen. Sie kann beispielsweise im Rahmen einer serologischen Abklärung oder eines Screenings entdeckt werden. Ein ungeklärter Eisenmangel beziehungsweise eine Eisenmangelanämie kann dabei ein wichtiger extraintestinaler Hinweis sein.
Der wichtige Merksatz lautet daher:
Keine Bauchbeschwerden schließen eine Zöliakie nicht aus.
Ist der Eisenmangel gesichert, sollten zunächst die häufigen Ursachen systematisch überprüft werden.
Bei prämenopausalen Frauen gehört dazu vor allem eine sorgfältige Menstruationsanamnese:
Daneben sollte geprüft werden, ob andere offensichtliche Blutverluste bestehen und ob die Ernährung das Ausmaß des Mangels erklären kann.
Wenn diese Punkte keine ausreichende Erklärung liefern, wird die Frage nach einer Resorptionsstörung relevant.
Eine ausführlichere hausärztliche Einordnung von Ferritin, Eisenmangel, Menstruationsblutung und weiteren Ursachen niedriger Eisenspeicher finden Sie auch im Ratgeber: Ferritin bei Frauen: Tabelle & Eisenmangel-Rechner
Die initiale Zöliakie-Diagnostik erfolgt üblicherweise serologisch.
Dabei sind vor allem relevant:
Transglutaminase-Antikörper gehören zu den zentralen serologischen Markern der Zöliakiediagnostik.
Das Gesamt-IgA sollte mitbestimmt werden, weil ein IgA-Mangel eine IgA-basierte Zöliakie-Serologie falsch negativ erscheinen lassen kann.
Bei nachgewiesenem IgA-Mangel kommen IgG-basierte Untersuchungen infrage, beispielsweise tTG-IgG oder IgG-Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide. Ergänzend können Endomysium-Antikörper eingesetzt werden.
Die serologische Diagnostik sollte unter glutenhaltiger Ernährung erfolgen.
Beginnt ein Patient bereits vor Abschluss der Diagnostik eine glutenfreie Ernährung, können die Antikörpertiter sinken. Dadurch steigt das Risiko eines falsch negativen Befundes.
Deshalb sollte bei Zöliakieverdacht nicht zunächst „probeweise glutenfrei“ gegessen und erst anschließend getestet werden.
Bei Erwachsenen erfolgt bei positiver Serologie in der Regel die weitere gastroenterologische Abklärung mit Ösophagogastroduodenoskopie und Duodenalbiopsien.
Die histologische Untersuchung beurteilt unter anderem Veränderungen der Dünndarmzotten, Krypten und intraepithelialen Lymphozyten.
Ein Ferritin von beispielsweise 4 µg/l lässt sich behandeln.
Orales Eisen kann die Speicher auffüllen. Bei bestimmten Konstellationen kann auch eine intravenöse Eisensubstitution notwendig oder sinnvoll sein.
Aber damit ist zunächst nur der Mangel behandelt.
Die Ursache kann weiterhin unbekannt sein.
Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht ausschließlich:
Wie bekommen wir das Eisen wieder hinein?
Sondern:
Warum ist es überhaupt verschwunden?
Wenn das Ferritin nach einer Eisensubstitution wieder ansteigt, ist das therapeutisch erfreulich.
Liegt aber beispielsweise eine bislang unerkannte Resorptionsstörung zugrunde, können die Eisenspeicher später erneut absinken.
Dann beginnt dieselbe Behandlung von vorne.
Eisen ersetzen und die Ursache des Eisenmangels finden sind zwei unterschiedliche Aufgaben.
Besonders aufmerksam sollte man werden, wenn:
Dabei muss eine Zöliakie keineswegs mit Durchfällen oder Gewichtsverlust einhergehen.
Gerade die stille Verlaufsform kann diagnostisch übersehen werden, weil das typische klinische Bild fehlt.
Ferritin 4 µg/l ist nicht einfach „ein bisschen Eisenmangel“. Ein so deutlich leerer Eisenspeicher braucht eine plausible Erklärung.
Die stille Zöliakie muss keine Bauchschmerzen machen.
Manchmal macht sie zunächst nur den Eisenspeicher leer.
Dr. med. Gernot BrockmannFacharzt für AllgemeinmedizinHausarztpraxis am RomanplatzMünchen-Neuhausen-Nymphenburg
