Die hausarztzentrierte Versorgung setzt auf Kontinuität und langfristige Bindung an eine Hausarztpraxis. Doch was passiert, wenn Patienten in der Großstadt mehrere Hausärzte praktisch vor der Haustür haben? Aus dem hausärztlichen Alltag in München zeigt sich ein interessantes Spannungsfeld zwischen medizinisch sinnvoller Kontinuität, Patientenmobilität, Verwaltungsaufwand und Praxisökonomie.
Die hausarztzentrierte Versorgung, kurz HzV, verfolgt ein im Grunde sehr überzeugendes Ziel: Der Hausarzt soll nicht nur eine von vielen möglichen Anlaufstellen sein, sondern die medizinische Versorgung koordinieren, Befunde zusammenführen, Medikamente im Blick behalten und den Patienten möglichst langfristig begleiten.
Gerade bei älteren, chronisch kranken oder multimorbiden Patienten ist diese Lotsenfunktion medizinisch sinnvoll. Je mehr Diagnosen, Medikamente und behandelnde Ärzte zusammenkommen, desto wichtiger wird jemand, der den Überblick behält.
Das funktioniert besonders gut, wenn ein Patient tatsächlich langfristig bei derselben Hausarztpraxis bleibt.
Und genau an diesem Punkt beginnt in einer Großstadt wie München ein interessantes Problem.
Hausärztliche Versorgung sieht nicht überall gleich aus.
Auf dem Land kann die nächste Hausarztpraxis mehrere Kilometer entfernt sein. In einer Großstadt sind es häufig nur wenige hundert Meter – manchmal noch weniger.
Besonders in dicht besiedelten Münchner Stadtteilen wie Neuhausen-Nymphenburg können mehrere allgemeinmedizinische Praxen in kurzer fußläufiger Entfernung zueinander liegen.
Für Patienten ist das zunächst ein großer Vorteil. Sie haben Auswahl, kurze Wege und können bei einem Umzug, bei Unzufriedenheit, geänderten Öffnungszeiten oder Terminproblemen vergleichsweise unkompliziert eine andere Praxis aufsuchen.
Für ein Versorgungssystem, dessen Grundidee auf einer möglichst langfristigen Bindung an eine bestimmte Hausarztpraxis beruht, entsteht daraus allerdings ein Spannungsfeld:
Je leichter der Hausarzt gewechselt werden kann, desto schwieriger wird eine dauerhaft hausarztzentrierte Versorgung.
Ein typisches Problem zeigt sich bei der Einschreibung.
Ein Patient möchte an der HzV teilnehmen. Die Praxis erklärt das Verfahren, die Unterlagen werden ausgefüllt und die notwendigen Daten erfasst.
Später stellt sich heraus:
Der Patient ist bereits über eine andere Hausarztpraxis eingeschrieben.
Das ist keineswegs immer Absicht.
Manche Patienten wissen schlicht nicht mehr, dass sie vor Jahren eine Teilnahmeerklärung unterschrieben haben. Andere haben inzwischen ihren Hausarzt gewechselt und gehen davon aus, dass sich damit automatisch auch ihre HzV-Zuordnung geändert hat.
Aus Patientensicht ist diese Annahme durchaus verständlich.
Aus Sicht der beteiligten Hausarztpraxen kann sie jedoch zusätzlichen organisatorischen Aufwand verursachen.
Eine HzV-Einschreibung besteht nicht nur aus einer Unterschrift.
Teilnahmevoraussetzungen müssen geprüft, Daten erfasst und Fristen berücksichtigt werden. Je nach Vertrag und individueller Situation kommen Korrekturen, Rückfragen oder eine Ausschreibung hinzu.
Bei einer einzelnen Einschreibung fällt das kaum ins Gewicht.
Bei mehreren hundert oder tausend Patienten sieht die Rechnung anders aus.
Dann werden aus wenigen Minuten pro Vorgang schnell viele Arbeitsstunden für Medizinische Fachangestellte und Praxisverwaltung.
Besonders unbefriedigend wird es, wenn sich erst nach erledigter Arbeit herausstellt, dass die vorgesehene Zuordnung gar nicht zustande kommt.
Die Arbeit ist dann trotzdem gemacht.
Für die Praxis ist der korrekte Teilnahmestatus nicht nur eine organisatorische Frage.
Die HzV besitzt eine eigene vertragliche und abrechnungstechnische Systematik. Ob und in welcher Form eine Leistung über die HzV vergütet werden kann, hängt vom jeweiligen Vertrag und vom tatsächlichen Teilnahmestatus des Patienten ab.
Problematisch sind Konstellationen, in denen eine Praxis von einer gültigen Zuordnung ausgeht und sich später herausstellt, dass bereits eine andere Einschreibung bestand oder die Voraussetzungen nicht wie angenommen erfüllt waren.
Zu diesem Zeitpunkt ist die medizinische Arbeit längst erfolgt.
Der Patient wurde behandelt. Ärztliche Arbeitszeit ist angefallen. Die MFA hat den Patienten aufgenommen. Befunde wurden geprüft, Rezepte ausgestellt oder Untersuchungen durchgeführt.
Auch der administrative Aufwand der Einschreibung ist bereits entstanden.
Nur die erwartete Vergütung kann in einer solchen Konstellation anders aussehen als gedacht – oder ausbleiben.
Das ist einer der Punkte, an denen die theoretische Vergütung eines HzV-Vertrags und die tatsächliche Wirtschaftlichkeit im Praxisalltag auseinanderfallen können.
Die HzV wird häufig über ihre Vergütung betrachtet.
Dabei wird ein Faktor leicht unterschätzt:
Verwaltung kostet ebenfalls Geld.
Jede zusätzliche Minute, die eine MFA mit der Klärung eines Teilnahmestatus, einer Einschreibung oder einer Korrektur verbringt, ist Arbeitszeit.
Dazu kommen unterschiedliche Verträge und Abrechnungsregeln.
Eine Praxis muss unter anderem wissen:
Das alles ist lösbar.
Aber es erledigt sich nicht von selbst.
Die Antwort lautet: nicht zwangsläufig für jede Praxis und jede Konstellation.
Die HzV kann wirtschaftlich attraktiv sein und bietet je nach Vertrag andere Vergütungsstrukturen als die klassische vertragsärztliche Regelversorgung.
Aber ein Vergleich, der lediglich die Vergütung pro HzV-Patient betrachtet, greift zu kurz.
Auch die klassische vertragsärztliche Abrechnung hängt stark davon ab, wie eine Praxis organisiert ist, welche Patienten sie versorgt, welche Leistungen erbracht werden und wie konsequent diese Leistungen dokumentiert und abgerechnet werden.
Eine Hausarztpraxis, die ihre Abrechnung gut beherrscht, kann deshalb zu einer anderen wirtschaftlichen Bewertung kommen als eine Praxis, die vor allem von der pauschalierten Vergütungsstruktur eines HzV-Vertrags profitiert.
Die interessantere Frage lautet daher nicht:
„Was bringt ein HzV-Patient?“
Sondern:
„Was bleibt nach Behandlung, Dokumentation, Einschreibung, Verwaltung und Abrechnung tatsächlich übrig?“
Erst dann werden unterschiedliche Vergütungsmodelle wirtschaftlich sinnvoll vergleichbar.
Die HzV funktioniert besonders elegant, wenn ein Patient über Jahre bei derselben Hausarztpraxis bleibt.
In diesem Fall passen medizinische Kontinuität und administrative Zuordnung zusammen.
In einer Großstadt ist diese Stabilität jedoch nicht immer gegeben.
Menschen ziehen um. Sie wechseln den Arbeitsplatz. Öffnungszeiten passen nicht mehr. Eine andere Praxis bietet früher einen Termin. Oder der neue Hausarzt liegt schlicht näher an der Wohnung.
Eine hohe Dichte von Hausarztpraxen macht solche Wechsel einfach.
Medizinisch muss daran überhaupt nichts problematisch sein.
Für die HzV bedeutet jeder Wechsel jedoch möglicherweise zusätzlichen organisatorischen Aufwand.
Genau deshalb kann dasselbe Versorgungsmodell in einer ländlichen Region anders funktionieren als in einer Hausarztpraxis mitten in München.
Damit entsteht ein interessantes Spannungsfeld.
Eine gute ambulante Versorgung soll Patienten möglichst gut erreichbare Ärzte, kurze Wege und Wahlmöglichkeiten bieten.
Die HzV wiederum funktioniert besonders gut, wenn Patienten langfristig bei einem Hausarzt bleiben.
Die hohe Hausarztdichte ist also für Patienten ein Vorteil – für die organisatorische Idee einer dauerhaften HzV-Bindung kann sie gleichzeitig zur Herausforderung werden.
Das bedeutet nicht, dass die HzV in einer Großstadt nicht funktioniert.
Es bedeutet aber, dass ihre Rahmenbedingungen andere sind.
Bei aller Kritik am Verwaltungsaufwand sollte man den medizinischen Kern der HzV nicht aus den Augen verlieren.
Ein Hausarzt, der seinen Patienten über Jahre kennt, kann Veränderungen besser einordnen. Er kennt relevante Vorerkrankungen, frühere Therapieversuche und im Idealfall die gesamte Medikation.
Gerade bei Multimorbidität und Polypharmazie ist diese Kontinuität wertvoll.
Meine Kritik richtet sich deshalb weniger gegen die Idee der hausarztzentrierten Versorgung als gegen die Frage:
Wie gut bilden ihre administrativen und wirtschaftlichen Mechanismen unterschiedliche Versorgungsrealitäten ab?
Ein einheitliches Grundprinzip trifft auf sehr unterschiedliche regionale Strukturen.
Eine Hausarztpraxis mit einem über Jahrzehnte weitgehend stabilen Patientenstamm hat andere Voraussetzungen als eine Praxis in einem dicht versorgten Großstadtviertel.
Das betrifft nicht nur die HzV.
Es betrifft Terminvergabe, Patientenbindung, Praxiswechsel, Erreichbarkeit und letztlich die gesamte Organisation der hausärztlichen Versorgung.
Deshalb sollte bei der Bewertung der HzV nicht nur gefragt werden, wie viele Patienten teilnehmen oder wie hoch einzelne Vergütungskomponenten sind.
Entscheidend ist auch, unter welchen Bedingungen eine Hausarztpraxis arbeitet.
Die hausarztzentrierte Versorgung verfolgt ein sinnvolles Ziel: Der Hausarzt soll nicht nur eine von vielen Anlaufstellen sein, sondern die medizinische Versorgung koordinieren und den Patienten langfristig begleiten.
In der Großstadt trifft dieses Konzept allerdings auf eine besonders mobile Versorgungsrealität.
Viele Hausarztpraxen auf engem Raum bedeuten kurze Wege und große Wahlmöglichkeiten für Patienten. Gleichzeitig können Praxiswechsel, bereits bestehende Einschreibungen und Änderungen des Teilnahmestatus zusätzlichen Verwaltungsaufwand verursachen.
Besonders unbefriedigend sind Situationen, in denen Behandlung und Verwaltungsarbeit längst erfolgt sind und sich anschließend herausstellt, dass die erwartete HzV-Zuordnung nicht besteht.
Deshalb sollte die Wirtschaftlichkeit der HzV nicht allein anhand der Vergütung pro eingeschriebenem Patienten beurteilt werden.
Am Ende zählt nicht, was auf dem Vertrag steht, sondern was nach medizinischer Versorgung, Verwaltung und Abrechnung tatsächlich in der Praxis ankommt.
Und genau hier kann sich die HzV in einer Großstadt wie München deutlich anders darstellen als in Regionen mit geringerer Hausarztdichte.
