BLOG | Wegen Druckschmerz in der Brust ruft Herr Müller den Rettungsdienst. Doch der Schmerz lässt schnell nach und im EKG ist nichts zu sehen. Alles scheint harmlos – bis am Abend der Bestatter kommt.
Am späten Vormittag spürt Hans Müller einen Druck hinter dem Brustbein. Seiner Frau sagte er später, er habe an den Schrank gedacht, den er am Wochenende auseinandergebaut und in den Keller getragen hatte. Er trinkt einen Kaffee und wartet. Nach knapp einer Stunde verschwindet der Schmerz. Mittags isst er die Reste vom Vortag. Am Nachmittag setzt er sich vor den Computer. Er tippt seine Beschwerden in eine künstliche Intelligenz und bekommt eine Liste möglicher Ursachen. Dann wählt er die 112, weil darin ein Wort steht, das ihm nicht mehr aus dem Kopf geht. Der Rettungswagen ist zehn Minuten später da, und Hans Müller entschuldigt sich an der Tür für die Umstände.
Einmaliger Druck hinter dem Brustbein, am Vormittag, ohne Ausstrahlung, ohne vegetative Begleitsymptomatik, inzwischen vollständig beschwerdefrei. Keine bekannten Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Gelegenheitsraucher, leichtes Übergewicht. Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Blutzucker im Normbereich. Das 12-Kanal-EKG zeigt einen Sinusrhythmus ohne erkennbare Erregungsrückbildungsstörungen. Die Lunge frei, der Bauch weich, kein Fieber. Man sagt ihm, er solle sich wieder melden, falls die Beschwerden zurückkehren. Das Feld für die Transportverweigerung bleibt leer. Hans Müller hat schließlich keinen Transport verweigert. Er wurde gar nicht gefragt, ob er in eine Klinik möchte. Die Entscheidung, dass er keine brauche, wurde ihm abgenommen. Im Freitextfeld steht der Begriff „unauffällig“.
Am Abend bricht Hans Müller im Wohnzimmer zusammen. Seine Ehefrau wählt erneut den Notruf. Der Fernseher läuft weiter, bis der Bestatter kommt. Der Schmerz war weg, der Infarkt nicht.
Der Patient heißt übrigens nicht Hans Müller. Nur der Rest stimmt. Dieser reale Fall aus einer rechtsmedizinischen Fortbildung verurteilt keinen Berufsstand, sondern verdeutlicht die immense Tragweite, wenn in der Präklinik aus einer Momentaufnahme fälschlicherweise der endgültige Ausschluss einer lebensgefährlichen Erkrankung abgeleitet wird.
Ein unauffälliges EKG ist ein Befund, keine Ausschlussdiagnostik. Beschwerdefreiheit ist ein Zustand, keine Diagnose. Normale Vitalparameter spiegeln exakt den Zeitpunkt der Messung wider, verraten jedoch nicht, was Stunden zuvor in einem Herzkranzgefäß passiert ist.
Das Kammergericht Berlin urteilte bereits in einem ähnlich gelagerten Fall: Die Rettungskräfte ordneten den Brustschmerz eines Patienten als harmlosen Interkostalschmerz ein und ließen ihn zu Hause. Wenige Stunden später bestätigte sich der Herzinfarkt. Der Fehler lag nicht darin, dass kein Transport stattfand – sondern dass die Besatzung ein lebensbedrohliches Krankheitsbild präklinisch ausgeschlossen hatte.
Was in Hans Müllers Herzkranzgefäß passiert war, habe ich auf besagter Fortbildung gesehen. Eine rupturierte Plaque mit wandständigem, teilweise organisiertem Thrombus und einem wieder offenen Restlumen im Ramus interventricularis anterior. Im Herzmuskel eine Nekrose, deren Alter mit dem Schmerzereignis am Vormittag vereinbar war. Der geschichtete Thrombus heißt, die Plaque war am Vormittag nicht zum ersten Mal aufgebrochen. Sie hatte über Tage gearbeitet. Danach hatte die körpereigene Fibrinolyse einen schmalen Blutfluss wiederhergestellt, und der Schmerz verschwand. Der Rettungsdienst traf also auf einen Menschen mit einem einige Stunden alten Infarkt, dessen Beschwerden sich vorübergehend zurückgebildet hatten. Beschwerdefreiheit ist jedoch keine Diagnose, und das Wort, das in Hans Müllers Freitextfeld stand, habe ich selbst oft genug geschrieben. Es ist ein gutes Wort. Kurz, klingt nach Befund, und niemand kann es widerlegen.
Der Rettungsdienst ist kein Taxi zur Notaufnahme. Nicht jeder kleine Schnitt, nicht jede oberflächliche Schürfwunde und nicht jedes seit Monaten unveränderte Beschwerdebild braucht einen Transport im Rettungswagen. Es wäre weder patientengerecht noch ressourcenschonend, jeden Menschen unabhängig von Anlass, Befund und Risiko in eine Klinik zu bringen. Entscheidungen gegen einen Transport gehören deshalb zur präklinischen Arbeit. Absolute Sicherheit gibt es dabei nicht. Medizinische Entscheidungen werden immer in Unsicherheit getroffen. Auch eine Untersuchung in der Notaufnahme kann nicht garantieren, dass keine gefährliche Erkrankung vorliegt. Ein Restrisiko bleibt nahezu immer bestehen.
Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht, ob jede theoretisch denkbare Gefahr mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Würde man diesen Maßstab anlegen, müsste nahezu jeder Patient transportiert werden. Entscheidend ist vielmehr, ob das nach Anamnese, Untersuchung, Verlauf und den verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten verbleibende Risiko so gering ist, dass ein Verbleib vor Ort fachlich vertretbar erscheint.
Dabei zählt nicht nur, wie wahrscheinlich eine gefährliche Erkrankung ist. Ebenso wichtig ist, welche Folgen es hätte, sie zu übersehen. Eine eher seltene Diagnose kann eine weitere Abklärung rechtfertigen, wenn sie im konkreten Fall ernsthaft in Betracht kommt, präklinisch nicht zuverlässig beurteilt werden kann und bei verzögerter Behandlung schwere Schäden oder den Tod verursachen könnte. Umgekehrt macht nicht jede bloß theoretisch mögliche Komplikation einen Transport erforderlich. Die Frage sollte deshalb lauten: „Welche gefährlichen Ursachen kommen nach Anamnese und Befund ernsthaft in Betracht, welche davon konnte ich mit meinen Mitteln prüfen und wie relevant ist das verbleibende Risiko?“
Ein Schnitt in den Finger lässt sich meist betrachten, reinigen und hinsichtlich Tiefe, Durchblutung, Motorik und Sensibilität beurteilen. Sind keine tieferen Strukturen betroffen und bestehen keine weiteren Risiken, kann eine Versorgung vor Ort oder eine anderweitige ärztliche Vorstellung vertretbar sein. Unklarer, auch bewegungs- und atemabhängiger Brustschmerz, eine Synkope, vorübergehende neurologische Ausfälle, stärkste neuartige Kopfschmerzen oder ein unklares Abdomen funktionieren anders. Hinter einem aktuell unspektakulären Befund kann eine Erkrankung stehen, deren Wahrscheinlichkeit sich erst durch Labor, Bildgebung, Monitoring, Verlaufskontrollen oder fachärztliche Untersuchung ausreichend reduzieren lässt. Der Rettungsdienst kann nicht jedes denkbare Risiko beseitigen, muss aber erkennen, welche diagnostischen Grenzen am Einsatzort bestehen und ob das verbleibende Risiko noch selbst verantwortet werden kann.
Je schwerwiegender die ernsthaft in Betracht kommende Erkrankung, je größer der mögliche Schaden und je begrenzter die präklinischen Ausschlussmöglichkeiten sind, desto zurückhaltender sollte die Besatzung mit einer abschließenden Entwarnung sein. Besteht eine relevante diagnostische Unsicherheit fort, ist es regelmäßig sachgerechter, die weitere ärztliche Abklärung zu empfehlen.
Lehnt ein einwilligungsfähiger und ausreichend aufgeklärter Patient diese Empfehlung ab, ist das seine Entscheidung. Dann handelt es sich um eine Transportverweigerung. Entscheidet dagegen allein das Rettungsdienstpersonal, dass keine weitere Abklärung erforderlich sei, übernimmt es auch die Verantwortung für den Transportverzicht.
In der Praxis werden zwei Begriffe gelegentlich vermischt. Der Unterschied entscheidet jedoch darüber, wer die rechtliche und medizinische Verantwortung für den Fallabschluss trägt.
Kriterium
Transportverweigerung
Transportverzicht
Entscheidungsträger
Der einwilligungsfähige Patient.
Das Rettungsdienstpersonal.
Voraussetzung
Sicherheitsaufklärung über Risiken, Empfehlung zur weiteren Abklärung.
Einschätzung des Personals, dass keine Abklärung nötig ist.
Konsequenz
Patient übt sein Recht auf Selbstbestimmung aus (auch für „schlechte“ Entscheidungen).
Verantwortung geht vom Patienten auf das Personal über.
Damit eine Transportverweigerung rechtswirksam ist, muss sie auf einer umfassenden und informierten Entscheidung des Patienten basieren. Ein lapidares „Das EKG sieht gut aus“ reicht bei Brustschmerzen nicht.
„Im EKG sehen wir aktuell keine eindeutigen Zeichen eines Herzinfarkts. Ein Herzinfarkt oder eine andere gefährliche Ursache kann dadurch aber nicht sicher ausgeschlossen werden. Dafür wären Blutuntersuchungen, wie zum Beispiel die Bestimmung eines Enzyms namens Troponin, in der Klinik notwendig. Deshalb empfehlen wir Ihnen die Abklärung im Krankenhaus.“ Lehnt der Patient dies ab, liegt eine echte Verweigerung vor. Dies ist keine Flucht vor Verantwortung seitens des Rettungsdienstes, sondern der Respekt vor der Autonomie des Patienten.
Eine Transportverweigerung darf niemals provoziert oder herbeigeredet werden.
Kein Herunterspielen: Wer Patienten mit Hinweisen auf überfüllte Notaufnahmen oder stundenlange Wartezeiten lenkt, verhindert eine freie Risikoabwägung.
Keine Panikmache: Es geht nicht darum, Bagatellen mit Horrorszenarien zu überzeichnen.
Angemessene Sprache: Die Aufklärung muss den möglichen Konsequenzen des Krankheitsbildes entsprechen und sachlich, verständlich und ungeschönt erfolgen.
§ 2a des Notfallsanitätergesetzes (NotSanG) erlaubt heilkundliche Maßnahmen bis zum Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung. Es ist jedoch kein Freibrief, Erkrankungen abschließend auszuschließen. Ein Transportverzicht beendet lediglich den Einsatz. Wer entscheidet, dass trotz eines potenziell gefährlichen Symptoms keine Diagnostik nötig ist, trifft eine weitreichende Ausschlussentscheidung, für die ein außerordentlich hoher Sorgfaltsmaßstab gilt.
Eine Dokumentation muss Fakten beschreiben, keine Urteile fällen.
Falsch: „EKG ist unauffällig“.
Richtig: „Im 12-Kanal-EKG um 15:42 Uhr normofrequenter Sinusrhythmus ohne sichtbare Erregungsrückbildungsstörungen.“
Wird ein Transport verweigert, sollen Empfehlung, erläuterte Risiken, Verdachtsdiagnosen, festgestellte Einwilligungsfähigkeit und die Reaktion des Patienten dokumentiert werden. Ebenso wichtig sind klare Wiedervorstellungskriterien (Wann soll der Notruf erneut gewählt werden? Wo soll sich der Patient melden?). Eine teleärztliche Rücksprache kann die eigene Befunderhebung hierbei hervorragend absichern. Zusätzlich dokumentiere ich persönlich, dass der Patient einen gewissen Zeitraum hatte, in dem er die Entscheidung widerrufen konnte. Ich muss sowieso vor Ort dokumentieren und dem Patienten dann ein Protokoll aushändigen.
Aus purer Angst vor dem Staatsanwalt jeden Patienten zu transportieren, ist nicht das Ziel. Fachliches Handeln bedeutet, Bagatellen zu erkennen und gefährliche Erkrankungen, die präklinisch nicht ausgeschlossen werden können, einer ärztlichen Abklärung zuzuführen. Junge Notfallsanitäter sollen Entscheidungen treffen dürfen, müssen sich aber in jeder Sekunde bewusst sein, ob sie gerade lediglich einen Befund erheben, eine Empfehlung aussprechen oder eigenmächtig eine potenziell tödliche Erkrankung ausschließen. Diagnostische Unsicherheit darf niemals hinter einem beruhigenden Wort wie „unauffällig“ verschwinden.
Bildquelle: Frank Flores, Unsplash
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