Eine ältere Frau kommt wegen plötzlich auftretender Halluzinationen in die Notaufnahme. Aus Angst hat sie sogar auf ihre Visionen geschossen. Die Ursache findet sich allerdings nicht in ihrer Psyche, sondern in ihrer Hausapotheke.
Eine 65-jährige Frau kommt per Rettungswagen in eine Notaufnahme in Detroit und möchte dringend einen Psychiater sprechen. Der Grund: „Ich sehe tote Menschen.“ Die Halluzinationen machen ihr solche Angst, dass sie sogar mit einer Schusswaffe auf sie gefeuert hat. Psychiatrische Vorerkrankungen sind bei ihr nicht bekannt. Dafür hat sie einige anderer Beschwerden, nämlich Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz und chronische Rückenschmerzen.
Bei der Untersuchung wirkt die Patientin ruhig, kooperativ und orientiert. Bis auf einen leicht erhöhten Blutdruck von 148/84 mmHg liegen die Vitalparameter im Normbereich, auch die neurologische Untersuchung ist unauffällig. Vor einem psychiatrischen Konsil will das Team zunächst organische Ursachen ausschließen, weil die Halluzinationen ohne psychiatrische Vorgeschichte neu aufgetreten sind.
Das Labor zeigt eine mikrozytäre Anämie mit einem Hämoglobin von 8,3 g/dL. Das Kreatinin ist mit 1,33 mg/dL leicht erhöht, ebenso die Kreatinkinase. Elektrolyte und Anionenlücke sind unauffällig, Drogenscreening und Abstriche auf Influenza, COVID-19 und RSV negativ. Die venöse Blutgasanalyse ergibt eine leichte metabolische Azidose (pH 7,33; Bikarbonat 21,6 mmol/L). Röntgen-Thorax und Kopf-CT zeigen keinen akuten Befund.
Auf gezielte Nachfrage berichtet die Patientin, dass sie gegen ihre Rückenschmerzen ein frei verkäufliches Kombipräparat einnimmt, das 500 mg Acetylsalicylsäure (ASS) plus 32,5 mg Koffein pro Tablette enthält. Bis zu 15 Tabletten habe sie täglich genommen, über mehrere Wochen. Das entspricht 7,5 g ASS pro Tag, bei 100 kg Körpergewicht also rund 75 mg/kg. Erst als man sie ausdrücklich danach fragt, bestätigt sie außerdem einen Tinnitus.
Nach Rücksprache mit dem Giftinformationszentrum in Michigan erhält die Patientin eine Natriumbikarbonat-Infusion mit 120 mL/h. 11 Stunden später ist der Salicylatspiegel auf 18,3 mg/dL gesunken. Innerhalb von 48 Stunden verschwinden die Halluzinationen und der Tinnitus bildet sich zurück. Die Infusion wird beendet und die Frau am 2. Tag nach ihrer Aufnahme nach Hause entlassen. Den gewünschten Psychiater benötigt sie am Ende also doch nicht.
Klassischerweise äußert sich eine akute Salicylatvergiftung mit Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Tinnitus, Tachypnoe und Fieber. Laborchemisch ist die Kombination aus metabolischer Azidose und respiratorischer Alkalose typisch. Wie ausgeprägt die Symptome sind, hängt von der Dosis ab – kritisch wird es laut den Autoren meist ab einer Aufnahme von mehr als 150 mg/kg oder bei Serumspiegeln über 100 mg/dL.
Bei subakuten und chronischen Vergiftungen sieht das anders aus: Die Beschwerden sind unspezifischer, dafür treten eher neurologische Symptome wie Verwirrtheit, Delir und Halluzinationen auf. Der genaue Mechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Bei längerer Einnahme wird offenbar die Albuminbindung gesättigt, sodass mehr freies Salicylat die Blut-Hirn-Schranke passiert und sich im zentralen Nervensystem anreichert. Das hat eine weitere Tücke: Weil sich die Substanz im Gewebe verteilt, kann der Serumspiegel trügerisch niedrig ausfallen. Ältere Patienten sind besonders gefährdet, da die Verstoffwechselung in der Leber und die renale Ausscheidung nachlassen – sie erkranken schon bei niedrigeren Spiegeln.
Bemerkenswert an diesem Fall ist, dass die Patientin bis auf den Tinnitus fast ausschließlich neurologische Symptome zeigte, ohne Tachypnoe, Fieber, gastrointestinale Beschwerden oder relevante Elektrolytentgleisungen. Eine chronische Salicylatintoxikation kann so ein Delir, einen Schlaganfall, eine Sepsis oder eine Psychose imitieren.
Ein spezifisches Gegenmittel gibt es nicht. Therapie der Wahl bei chronischer Vergiftung ist intravenöses Natriumbikarbonat, weil die Alkalisierung von Blut und Urin dafür sorgt, dass Salicylsäure verstärkt in ionisierter Form vorliegt und renal besser ausgeschieden wird.
Quelle
Meyers et al.: „I’m Seeing Dead People“: A Case Report on Salicylate Poisoning in a Patient with Hallucinations. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, 2025. doi: 10.5811/cpcem.33609.
Bildquelle: Clara García, Unsplash
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