Der Test auf okkultes Blut im Stuhl gilt als solide, aber unspektakulär. Forscher haben jetzt nochmal genau hingeschaut – und stellen fest: Da geht offenbar mehr.
Dieser Beitrag stammt von einem Medical Writer aus dem DocCheck-Team, der anonym bleiben möchte.
Für Eilige gibt's am Ende eine kurze Zusammenfassung.
Rund 15 % weniger Sterbefälle durch Darmkrebs – das ist die Zahl, die dem Stuhlblut-Screening seit Jahrzehnten anhaftet. Sie ist der Grund, warum der Test in Leitliniengremien vermutlich selten für Begeisterung sorgt. Und trotzdem lädt das organisierte Früherkennungsprogramm in Deutschland seit 2019 gesetzlich Versicherte ab 50 Jahren aktiv zur Darmkrebsvorsorge ein. Der immunologische Stuhltest, kurz iFOBT, ist dabei für viele der niedrigschwellige Einstieg in die Vorsorge. „Immer noch besser als eine Darmspiegelung“, denkt sich zumindest der Patient. Hat der Stuhltest seinen mäßigen Ruf wirklich verdient? In Schweden läuft seit fast 2 Jahrzehnten ein Früherkennungsprogramm, das diese Frage beantworten könnte. Eine Arbeitsgruppe aus Stockholm hat dessen Daten neu ausgewertet und ist dabei zunächst auf ein Problem gestoßen, das mit dem Test selbst gar nichts zu tun hat.
Die Antwort beginnt im Design des Programms selbst. Die Region Stockholm-Gotland startete 2008 ein Programm mit 2-jährlichem Stuhlbluttest für alle 60- bis 69-Jährigen. Wessen Test positiv ausfiel, wurde binnen 2 Wochen zur Koloskopie überwiesen. Wer wann drankam, entschied der Geburtsjahrgang: Die Studiengruppe (203.692 Personen) wurde zwischen 2008 und 2012 eingeladen, die Kontrollgruppe (172.819 Personen) zwischen 2013 und 2015 oder gar nicht.
Problematisch an der ursprünglichen Studie: Gut die Hälfte der Krebstoten in der Studiengruppe war bei Diagnose längst nicht mehr im Programm, ihr Karzinom kam mehr als 2 Jahre nach der letzten Einladung. Sie erhielten somit keine rechtzeitige Vorsorge mehr. Zudem bekamen zwei Drittel der Kontrollgruppe irgendwann doch eine Einladung. Die Kontrollgruppe ist damit keine Kontrollgruppe im klassischen Sinn, sondern wird damit zu einer später eingeladenen Studiengruppe. Kontamination nennen die Autoren das. Je ähnlicher sich beide Gruppen dadurch werden, desto kleiner kann der messbare Unterschied ausfallen, ganz unabhängig davon, wie gut der Test tatsächlich ist. Ein möglicher Vorteil der Vorsorge lässt sich somit schwieriger nachweisen. Die erste Auswertung der Arbeitsgruppe um Johannes Blom von 2024 kam auf etwa 14 % weniger Darmkrebstote und schien damit die älteren Studien zu bestätigen.
In ihrer Folgearbeit von 2026 nahmen sich die Autoren vom Karolinska-Institut dieselben Daten noch einmal vor: knapp 376.000 Personen, nachbeobachtet bis 2021. Ein eigens entwickeltes Adjustierungsmodell sollte die Kontamination schrittweise herausrechnen. Als nun die zu spät diagnostizierten Fälle der Studiengruppe und die doch noch eingeladenen Kontrollen herausgerechnet waren, blieb eine Mortalitätsreduktion von 26 % übrig (RR 0,74; 95%-KI 0,58–0,94), allein durch die Einladung zum Test. Im nächsten Schritt kamen die Nichtteilnehmer an die Reihe – und das ist keine Randgruppe: Gut ein Drittel der Eingeladenen schickte den Test nämlich nie zurück. Für die tatsächlichen Teilnehmer ergab sich eine Reduktion der Darmkrebssterblichkeit um 43 % (RR 0,57; 95%-KI 0,40–0,80). Zum Vergleich: Aus 14 % Mortalitätsreduktion waren damit nun 43 geworden.
Die Autoren formulieren die praktische Konsequenz nüchtern: Die Reduktion um über 40 % sei eine Zahl, die sich eigne, „um die Zielpopulation zu informieren und die Adhärenz weiter zu erhöhen“. Für die Analyse sprechen die Größe der Studienpopulation und die lückenlosen schwedischen Registerdaten, dazu eine Kontrollgruppe, die zur selben Zeit in derselben Region lebte. Trotzdem bleibt es eine Kohortenstudie mit Modellannahmen. Vor allem bleibt die Selbstselektion unkorrigiert: Es ist anzunehmen, wer einen Test zurückschickt, ist statistisch gesehen ohnehin der gesündere Patient. Ein Teil der 43 % ist vermutlich darauf zurückzuführen.
Für die Übertragung auf die deutsche Praxis ist ein Detail des Programms entscheidend: Bis Herbst 2015 wurde noch der Guajak-Test verwendet, erst danach kam der iFOBT zum Einsatz. Weil viele Personen zu beiden Verfahren eingeladen wurden, ließ sich nicht nach Testtyp trennen, das Ergebnis beruht also zu einem großen Teil auf einem Test, den hierzulande niemand mehr einsetzt. Für den Nachfolger spricht dabei einiges: Mit der Umstellung stieg die Programmadhärenz um mehr als 10 %, weshalb die Autoren den Effekt für den iFOBT eher unterschätzt sehen. Was eine reine iFOBT-Studienpopulation hergibt, wird sich erst zeigen, wenn die Jahrgänge nach 2015 lange genug nachbeobachtet sind. Eine Variable wird aber auch dann über dem Testverfahren stehen.
Rechnerisch erklärt die Teilnahme den Abstand zwischen 26 % und 43 % Mortalitätsreduktion. Ob die stärkere Reduktion bei den Teilnehmern tatsächlich auf den Test zurückgeht oder darauf, dass Menschen, die solche Einladungen annehmen, ohnehin gesünder leben, kann die Studie nicht auflösen. Fest steht aber: Stockholm ist kein abschreckendes Beispiel, sondern ein Musterschüler. Nach der Umstellung auf den iFOBT lag die Teilnahme bei über 70 %, ein Wert, den in Europa kaum ein Programm erreicht. Und selbst dort bleibt knapp ein Drittel der Eingeladenen außen vor.
Solange der Test als mittelmäßig galt, konnte man das achselzuckend hinnehmen. Wenn die Teilnahme den Effekt aber fast verdoppelt, wird aus einer Randnotiz eine Frage der Versorgung. Die nächste Zahl aus Stockholm wird ein reiner iFOBT-Wert sein und nach allem, was die Autoren erwarten, wird sie höher ausfallen. Ob sie jemals bei den Patienten ankommt, entscheidet sich aber nicht ausschließlich am Testverfahren, sondern in den wenigen Minuten, in denen in Praxis oder Apotheke erklärt wird, warum das Zurückschicken den Unterschied machen kann.
Das Wichtigste auf einen Blick
Bildquelle: Andrés Gómez, Unsplash
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