Ein neuer Test zur Krebsfrüherkennung kann Tumor-DNA im Blut detektieren – und damit alle möglichen Krebsarten entdecken. Doch nach der ersten großen Studie sieht die Realität deutlich nüchterner aus.
Für Eilige gibt's am Ende eine kurze Zusammenfassung.
Krebserkrankungen gehören zu den gefürchtetsten und tödlichsten Krankheiten überhaupt. Besonders schwer zu behandeln sind sie meist in späten Krankheitsstadien. Deshalb erscheinen Vorsorgeuntersuchungen so attraktiv: Der Krebs soll so früh entdeckt werden, dass die Chancen auf Heilung noch gut sind. Dass aber Vorsorgeuntersuchungen tatsächlich fortgeschrittene Krebserkrankungen verhindern oder sogar das Leben verlängern können, ist oft schwieriger nachzuweisen als gedacht.
Die etablierten Krebsvorsorgeuntersuchungen haben verschiedene Probleme: Sie suchen meist nur nach einer bestimmten Krebsart. Mit der Mammografie wird nach Brustkrebs gesucht, mit der Koloskopie nach Darmkrebs und mit dem Lungen-CT nach Lungenkrebs. So kommen einige aufwändige Untersuchungen zusammen, will man nach allen relevanten Krebsarten suchen. Noch dazu sind die genannten Prozeduren mehr oder weniger unangenehm und können in seltenen Fällen auch ernsthafte Nebenwirkungen nach sich ziehen.
Wie viel harmloser wäre da eine simple Blutentnahme zur Krebsfrüherkennung. Dieses Versprechen macht der Galleri® Multi-Cancer Early Detection Test, der in einer aktuellen Studie im NEJM untersucht wurde. Der Test untersucht sogenannte zellfreie DNA aus dem Blut. Dabei handelt es sich um kurze DNA-Fragmente, die beim Zelluntergang ins Blut gelangen: Meistens von normalen Zellen, manchmal aber eben auch von Krebszellen. Die DNA-Fragmente von Krebszellen unterscheiden sich von denen normaler Körperzellen anhand ihres Methylierungsmusters. Methylierungen sind kleine Anhängsel an der DNA, die die dreidimensionale Struktur beeinflussen und verschiedene Gene aktivieren oder stilllegen. In Tumorzellen ist die Genregulation gestört, entsprechend sind die Methylierungsmuster verändert. Diese Veränderungen kann der Test detektieren.
Das Besondere: Der Test versucht nicht, eine oder mehrere bestimmte Tumormutationen zu finden, sondern sucht allgemein nach krebs-typischen Veränderungen. So kann er Krebserkrankungen aller Organe detektieren. Ist der Test positiv für krebs-typische Veränderungen, wird im zweiten Schritt der wahrscheinliche Ursprung der Tumor-DNA bestimmt. Die DNA-Methylierung unterscheidet sich nicht nur zwischen normalen und malignen Zellen, sondern auch zwischen verschiedenen Krebsarten.
Der Test hört sich in der Theorie also ziemlich hilfreich an. In der Praxis scheint er jetzt allerdings in einer großen Studie durchgefallen zu sein. Wenn man Krebs früh erkennen will, verfolgt man im Endeffekt das Ziel, Todesfälle zu verhindern und mehr Menschen eine Heilung der jeweiligen Krebserkrankung zu ermöglichen. In Studien braucht es allerdings eine sehr hohe Teilnehmerzahl und eine lange Beobachtungsdauer, um einen Effekt auf die Mortalität nachweisen zu können. Deswegen bedient man sich oft eines besser messbaren Zieles: Durch die Krebsfrüherkennung sollen mehr frühe Krebsstadien entdeckt werden. Dafür sollten bei weniger Menschen fortgeschrittene, weniger gut behandelbare Krebsstadien auftreten. Dies sollte dann in Studien messbar sein.
Dieses Ziel verfolgte man auch bei der aktuellen Studie des Multi Cancer Screening Tests. Die sehr große Teilnehmerzahl von mehr als 140.000 Probanden wurde in zwei Gruppen randomisiert. Allen Teilnehmern wurde einmal im Jahr Blut abgenommen. In der Interventionsgruppe wurde das Blut mit dem Test gescreent, in der Kontrollgruppe wurde das Blut in den Kühlschrank gestellt, ohne es zu untersuchen. Fiel der Test in der Interventionsgruppe positiv aus, wurden die Teilnehmer mit einem Krebsverdacht an die entsprechenden Spezialisten für weitere Untersuchungen überwiesen.
In der Studie sollte der Einfluss des Screenings auf das Auftreten fortgeschrittener Krebserkrankungen (Stadium III und IV) untersucht werden. Und genau hier fiel der Test durch: Nach drei jährlichen Screening-Runden und einer darauf folgenden weiteren Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten unterschied sich die Rate an fortgeschrittenen Krebserkrankungen nicht. In der Interventionsgruppe erhielten 706 Studienteilnehmer die Diagnose einer Stadium III- oder IV-Krebserkrankung, in der Kontrollgruppe waren es 688.
Insgesamt, also über alle Stadien verteilt, wurden mit dem Screening Test mehr Krebserkrankungen diagnostiziert als ohne: 3.637 Teilnehmer der Interventionsgruppe und 3.400 Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten im Studienzeitraum eine Krebsdiagnose. Dieses Ergebnis ist wenig überraschend: „Wer sucht, der findet“ lautet eine alte klinische Weisheit. Eine weniger intuitive Wahrheit ist aber auch: Nicht alles, was gefunden wird, ist auch relevant. Nicht einmal, wenn das Gefundene den Namen Krebs trägt.
In seinem Buch Overdiagnosed vergleicht der amerikanische Arzt und Forscher Gilbert Welch Krebserkrankungen mit Tieren und die Screening-Untersuchungen mit einem Zaun, der die Tiere aufhalten soll. Da gibt es zunächst die Vögel, die einfach über den Zaun fliegen können: Das sind aggressive und schnell wachsende Tumore, die man durch ein Screening meist nicht erwischt und die schlecht behandelbar sind, selbst wenn man sie findet. Dann gibt es die Schildkröten. Sie kriechen so langsam, dass sie den Zaun nie erreichen: Sehr langsam wachsende Tumore, die zu Lebzeiten nie klinisch relevant werden.
Die Schildkröten werden von Screening-Tests häufig gefunden, was aber letztendlich zu keinem Nutzen für die Betroffenen führt. Zu guter Letzt gibt es die Kaninchen, die durch den Zaun aufgehalten werden können: Das sind relativ schnell wachsende Krebserkrankungen, die man jedoch im Screening erkennen kann und deren Verlauf man durch eine rechtzeitige Behandlung verbessern kann.
Ob der Multi Cancer Test hauptsächlich Schildkröten gefunden hat, lässt sich aus den Ergebnissen nicht ablesen. Genügend Kaninchen scheint er jedenfalls nicht aufgehalten zu haben, sonst wäre die Rate an fortgeschrittenen Krebserkrankungen mit dem Screening geringer gewesen. Vielleicht war auch nur die Nachbeobachtungszeit zu kurz. Vorsichtige positive Resultate gab es schließlich auch: Betrachtete man ausschließlich die Krebserkrankungen im Stadium IV, waren diese in der Interventionsgruppe etwas geringer als in der Kontrollgruppe. Insgesamt zeigen die Ergebnisse jedoch, dass nicht jede Untersuchung einen Nutzen hat, nur weil sie der Vorsorge oder Früherkennung dient. Dahinter steckt eine Wahrheit, die viele Patienten, aber auch viele Ärzte zu selten beachten: Mehr Diagnostik führt nicht automatisch zu mehr Nutzen.
Das Wichtigste auf einen Blick
Bildquelle: Shane Rounce, Unsplash
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