KOMMENTAR | Wer gesund lebt, ist seltener krank und kostet weniger. In Zeiten klammer Kassen fordern Politiker, Ärzte und Kassenvertreter deshalb mehr Prävention. Wenn es nur so einfach wäre.
Für Eilige gibt's am Ende eine kurze Zusammenfassung.
Die Meinungen, wie der Finanznot im Gesundheitswesen am besten zu begegnen ist, gehen weit auseinander. Nur bei einem Zauberwort scheinen alle in Verzückung zu geraten: Prävention! Würden die Menschen nur mehr Sport treiben, vernünftig essen, Glimmstängel und Alkoholischem abschwören, Pillen gegen den hohen Blutdruck schlucken und sich Darm, Brust und Prostata screenen lassen, dann wäre viel, wenn nicht alles gewonnen. Denn, so die scheinbar bestechende Logik, wer nicht krank wird, liegt dem Gesundheitssystem auch nicht auf der Tasche. Selbst die mitunter teuren Früherkennungsmaßnahmen passen da ins Konzept, denn sie verhindern ja Schlimmeres und damit noch Teureres.
Erst Ende September beispielsweise verabschiedete die Ärztekammer Niedersachsen eine Resolution, in der sie die Pläne des Gesetzgebers zur Budgetierung von Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen kritisiert. „Unser Ziel muss sein, Krankheiten zu verhindern. Wir brauchen daher nicht weniger Prävention, sondern im Gegenteil mehr Angebote“, sagt Kammerpräsidentin Marion Charlotte Renneberg. Denn: „Die Budgetierung spart heute wenig und kostet morgen viel: teure Therapien fortgeschrittener Erkrankungen, Arbeitsunfähigkeit und vermeidbares Leid“, meint die Kammerversammlung.
Entsprechend wird auch der Bevölkerung seit Jahrzehnten in Kampagnen eingetrichtert: Mit Prävention kann sie die großen Killer Herzkreislauf- und Atemwegserkrankungen, Krebs, Adipositas und Diabetes wirksam in die Schranken weisen und lange und gesund leben. Der Unbelehrbare, der trotzdem an Faulheit, Hedonismus und Vorsorgemuffeligkeit festhält, soll wenigstens ein schlechtes Gewissen haben. Schließlich zahlt die Zeche für seine Willensschwäche nicht nur er selbst, sondern auch die Gemeinschaft, die ihn behandeln und später pflegen muss.
Aber mal nüchtern betrachtet: Stimmt das überhaupt? Kostet Prävention heute wirklich wenig und spart morgen viel? Schon ein kleiner Blick über den Tellerrand sät Zweifel: Denn was wird aus jemandem, der präventiv alles richtig macht und deshalb KEINEN Herzinfarkt bekommt und NICHT an Krebs stirbt? Wohl wahr, dass er dank Prävention Zeit gewonnen hat, um den Enkeln und Urenkeln beim Großwerden und den Fischen beim Anbeißen zuzuschauen. Zur Wahrheit gehört aber auch, dass er ebenso Zeit gewonnen hat, um an vielen anderen Leiden zu erkranken, Stammkunde in den umliegenden Praxen zu werden, Unmengen Tabletten zu schlucken, neue Gelenke eingesetzt zu bekommen, dement zu werden und den Rest seiner Tage im Pflegeheim dahinzudämmern. Und auch das kostet alles viel Geld.
An dieser Stelle ist ein Disclaimer angebracht: Es geht hier nicht darum, Menschen den wohlverdienten Ruhestand zu vermiesen. Es wird auch nicht erörtert, ob Alte auf demselben Maximalniveau wie Junge versorgt werden sollen – das muss die Gesellschaft ausdiskutieren. Es wird nur beleuchtet, ob man Prävention als Sparmaßnahme bezeichnen darf. Es geht also lediglich um ehrliche Kommunikation. Wer ausgewogen über die Auswirkungen der Prävention informieren möchte, sollte für eine solide Kostenbilanz nicht nur die unmittelbar verhinderten, sondern auch die stattdessen kommenden Krankheiten sowie andere Ausgaben des Sozialsystems berücksichtigen. „Eine Reform, die Ausgaben nur von einer Kasse in die andere verlagert, ist keine echte Einsparung für den Sozialstaat“, sagt etwa Roman Klimke vom ifo Zentrum für Soziale Marktwirtschaft und Institutionenökonomik. Um es fachlich korrekt auszudrücken: Neben den unmittelbaren zukünftigen Gesundheitskosten, den Related Future Medical Costs, muss man fairerweise auch die Unrelated Future Medical Costs für andere Krankheiten sowie die Unrelated Future Non-Medical Costs für Pflege und Rente betrachten.
Ein Beispiel: Nicht-Rauchen ist eine der günstigsten Präventionsmaßnahmen. Sie bewahrt Menschen beispielsweise vor Lungenkrebs. Laut Global-Burden-of-Disease-Studie 2021 sterben in Deutschland jährlich 100.000 Menschen an den Folgen des Rauchens oder des Passivrauchens. Der IKK-Verband taxiert die Folgekosten des Tabakkonsums auf 30 Milliarden Euro, andere gar auf 100 Milliarden. Nur bezogen auf die konkret verhinderten Krankheiten darf man also mit Fug und Recht behaupten, dass die Präventionsmaßnahme Nicht-Rauchen Kosten senkt. Diffus wird das Bild jedoch, wenn man die Kosten für die Krankheiten einbezieht, die auch ein Nicht-Raucher irgendwann bekommt, etwa Darmkrebs oder Parkinson. Ob also das Gesundheitswesen insgesamt vom Nicht-Rauchen profitiert, ist zumindest zweifelhaft. Öffnet man den Blick auch auf die weiteren Sozialsysteme Pflege und Rente, muss man davon ausgehen, dass Nicht-Rauchen wegen der hinzugewonnenen Lebensjahre das Sozialsystem unter dem Strich mehr Geld kostet als es ihm erspart.
Andere Präventionsmaßnahmen dürften sogar hinsichtlich der unmittelbaren Related Future Medical Costs ein Verlustgeschäft sein. Die Gebärmutterhalsuntersuchung von Frauen etwa, die als Mädchen vor dem ersten Geschlechtsverkehr gegen HPV geimpft wurden, ist per se ein finanzielles Desaster. Unlängst zeigte eine Erhebung aus England, wo bis zu 90 % der Frauen geimpft sind, dass in der Gruppe der früh Geimpften innerhalb von 5 Jahren keine einzige Frau an Gebärmutterhalskrebs starb. Die pro Abstrich mit Zytologie anfallenden 65 Euro sind also für diese Gruppe, höflich gesagt, schlecht investiertes Geld. Auch das Abtasten von Brust und Prostata zur Krebsfrüherkennung wird seit Jahrzehnten im Früherkennungsprogramm mitgeschleift, gegen jede Evidenz und Vernunft – mit viel Aufwand für null Ertrag. Zynischerweise sind vermutlich gerade solche Präventionsmaßnahmen, die keinen Lebensgewinn bringen, in der Gesamtbilanz noch die am wenigsten teuren.
Die möglichen Folgen von Prävention lassen sich auch an hypothetischen Lebensläufen illustrieren:
Mit soliden Daten lässt sich diese holzschnittartige Typenlehre nicht untermauern. „Wir haben keinen gläsernen Versicherten“, sagt Helmut Schröder vom Wissenschaftlichen Institut der AOK. Er hat zwar Zugang zu Unmengen von Versichertendaten, aber systematische Langzeiterhebungen, die Lebenswandel mit in Anspruch genommener Versorgung verbinden, hat er nicht. Die Evidenzlage dazu sei „relativ überschaubar“. Klar sei jedoch, „dass der Zugewinn an Lebenszeit auch eine Zunahme an Morbiditätszeit bedeutet.“ Ob an der „Typenlehre“ etwas dran ist? „Das können wir dann untersuchen, wenn die von Versicherten selbstgemessenen Wearable-Daten über ihre Gesundheit und Fitness in der elektronischen Patientenakte hinterlegt werden und wir diese nutzen dürfen“, sagt Schröder.
Doch auch ohne direkte Studien zur Frage, ob Prävention Kosten spart, lassen sich einige Indizien festhalten:
Um es noch einmal auf den Punkt zu bringen: Prävention verlängert in der Regel das Leben, und ein längeres Leben erhöht die Wahrscheinlichkeit, multimorbide und pflegebedürftig zu werden, und es belastet die Rentenkasse. Rein ökonomisch wäre es am sinnvollsten, wenn Prävention mehr gesunde Lebensjahre schenken würde, aber das Leben insgesamt nicht verlängern würde, idealerweise nicht über das Renteneintrittsalter hinaus. Nur dann dürfte man behaupten, dass Prävention unter dem Strich Kosten spart.
Im Februar dieses Jahres formulierte eine breit angelegte Gesundheits-Allianz – von Ärzteverbänden über Krankenkassen, Stiftungen und Apotheken bis hin zu Pharmafirmen – einen „politischen Handlungsauftrag“ an die Bundesregierung. Sie solle Prävention und Public Health „endlich zur tragenden Säule der Gesundheitspolitik machen“. Kernsatz des Papiers: „Prävention ist kein Luxus“. Rechnet man die Folgekosten für andere Krankheiten, Pflege und Rente ein, muss man aus wirtschaftlicher Sicht leider feststellen: Doch, Prävention ist Luxus.
Das Wichtigste auf einen Blick
Bildquelle: Anderson Menezes Da Silva, Unsplash
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