Rheuma trifft nicht nur Gelenke, sondern auch das Herz – und das häufiger, als man denkt. Eine druckfrische S3-Leitlinie bringt jetzt erstmals Struktur in die kardiovaskuläre Vorsorge.
Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen tragen ein deutlich höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als die Allgemeinbevölkerung: Sie erleiden häufiger Herzinfarkte, Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und venöse Thromboembolien. Das kardiovaskuläre Risiko liegt bei einigen Rheuma-Erkrankungen in einer Größenordnung, die sonst von Diabetes mellitus bekannt ist.
Betroffen sind unter anderem: Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerose, Myositiden, primäres Sjögren-Syndrom, ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Riesenzellarteriitis, Polymyalgia rheumatica, Morbus Behçet, Antiphospholipid-Syndrom und Gicht.
Für dieses Versorgungsfeld gibt es jetzt erstmals eine übergreifende deutsche S3-Leitlinie: das Management kardiovaskulärer Komorbiditäten entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, federführend erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie und Klinischen Immunologie gemeinsam mit Diabetologie, Angiologie, Kardiologie, Lipidologie, Hochdruckliga und der Deutschen Rheuma-Liga. Bislang orientierte sich die Versorgung vor allem an den EULAR-Empfehlungen von 2015/2016 und deren Update von 2022. Diese deckten aber nur einzelne Krankheitsgruppen ab, etwa Arthritiden oder separat Gicht, Vaskulitiden und Kollagenosen. Die neue Leitlinie bündelt erstmals alle relevanten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Erwachsener in einem gemeinsamen, krankheitsübergreifenden Dokument.
Kernstück der Leitlinie ist eine regelmäßige, strukturierte Erfassung des kardiovaskulären Gesamtrisikos: Bei Routinepatienten soll die Risikoabschätzung mindestens alle 5 Jahre erfolgen, bei Hochrisikopatienten jährlich. Dabei berücksichtigt die Leitlinie ein zentrales Problem: Generische Risikoscores wie SCORE2 oder QRISK unterschätzen das kardiovaskuläre Risiko bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen häufig, weil sie die entzündungsbedingte Risikokomponente nicht abbilden. Deshalb erlaubt die Leitlinie den Einsatz krankheitsspezifischer Multiplikatoren (etwa Faktor 1,5 bei rheumatoider Arthritis) sowie ergänzender Verfahren wie der Karotis-Sonographie oder spezialisierter Scores, zum Beispiel aGAPSS-CVD beim Antiphospholipid-Syndrom.
Glukokortikoide und NSAR sollen laut Leitlinie in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden, da ihr kardiovaskuläres Risiko dosis- und dauerabhängig steigt. Unter Glukokortikoiden sollen Blutdruck und Stoffwechselparameter regelmäßig kontrolliert werden. Bei rheumatoider Arthritis sollen Methotrexat, TNF-Inhibitoren sowie Abatacept oder Interleukin-6-Inhibitoren bei bestehender Indikation auch unter kardiovaskulären Gesichtspunkten eingesetzt werden: Unter Methotrexat sinken kardiovaskuläre Ereignisse in Studien um etwa 20 %, TNF-Inhibitoren zeigen reduzierte Raten für Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod. JAK-Inhibitoren sollen bei rheumatoider Arthritis mit zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren oder stattgehabtem kardiovaskulärem Ereignis dagegen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verordnet werden.
Auch die klassische kardiovaskuläre Prävention bleibt Teil des Gesamtkonzepts: Blutdruck und Lipidprofil sollen regelmäßig kontrolliert werden, antihypertensive, lipidsenkende und antithrombotische Therapien richten sich nach den jeweils aktuellen Fachleitlinien, wobei das erhöhte Grundrisiko der Patienten berücksichtigt werden soll. Bei Übergewicht oder Adipositas wird eine Gewichtsreduktion angestrebt, empfohlen werden zudem mindestens 150 Minuten moderates oder 75 Minuten intensives körperliches Training pro Woche.
Wie ausgeprägt das kardiovaskuläre Risiko ist, unterscheidet sich deutlich zwischen den einzelnen Erkrankungen. Bei rheumatoider Arthritis ist das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um etwa 55 % erhöht, Vorhofflimmern tritt rund 40 % häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung, zudem sind Herzklappenveränderungen bei RA-Patienten in Fall-Kontroll-Studien deutlich häufiger als in Vergleichsgruppen. Bei systemischem Lupus erythematodes ist das MACE-Risiko etwa verdoppelt, das Herzinfarktrisiko sogar fast verdreifacht. Bei Myositiden ist das MACE-Risiko ähnlich stark erhöht. Bei der systemischen Sklerose sind Myokardfibrose, diastolische Funktionsstörungen und eine pulmonale Hypertonie prognostisch entscheidend, weshalb die Leitlinie NT-proBNP, Troponin und die kardiale MRT zur Risikoeinschätzung empfiehlt.
Bei der Riesenzellarteriitis treten aortale Spätkomplikationen typischerweise rund 5 Jahre nach Diagnosestellung auf, weshalb strukturierte bildgebende Verlaufskontrollen empfohlen werden. Für die Polymyalgia rheumatica ist vor allem das Herzinfarktrisiko relevant, das 3- bis 5-fach erhöht ist. Am stärksten betroffen sind Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden: Ihr MACE-Risiko ist mehr als verdreifacht, mit deutlich erhöhtem Risiko für Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und Mortalität – besonders im ersten Jahr nach der Diagnose.
Die Leitlinie stützt sich auf drei zentrale Säulen: eine konsequente Kontrolle der Krankheitsaktivität, den risikoadaptierten Einsatz antirheumatischer Substanzen und eine konsequente Behandlung klassischer Risikofaktoren. Die zentrale Botschaft dahinter: Die Krankheitsaktivität selbst ist ein eigenständiger kardiovaskulärer Risikofaktor – die wirksamste Prävention ist deshalb ein konsequentes Treat-to-Target der rheumatischen Grunderkrankung, nicht nur die isolierte Behandlung von Blutdruck oder Cholesterin.
Für die Praxis bedeutet das: Kardiovaskuläre Prävention soll nicht erst greifen, wenn Auffälligkeiten im EKG oder Labor auftreten, sondern von der Erstdiagnose der rheumatischen Erkrankung an mitgedacht werden. Das betrifft alle Fachrichtungen, die diese Patienten behandeln – von Rheumatologie und Hausarztpraxis bis zur Kardiologie – und macht einen abgestimmten, interdisziplinären Austausch zu einem festen Bestandteil der Versorgung.
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