KOMMENTAR | Die Anmeldung für einen Marathon ist oft gleichzeitig Startschuss für eine ganze Reihe kardiologischer Tests. Wann welcher Herz-Check sinnvoll ist – und wo Ambitionierte übers Ziel hinausschießen.
Ein Text von Marina Sharoyko
Für Eilige gibt’s am Ende eine kurze Zusammenfassung.
42,195 Kilometer sind kein Spaziergang. Muss deshalb vor dem Marathon jeder Läufer zum Kardiologen – inklusive EKG, Echo, Spiroergometrie und am besten noch Koronar-CT? Nein. Welche Untersuchungen wirklich sinnvoll sind, entscheidet nicht die Distanz allein, sondern vor allem das individuelle Risiko.
Der Trainingsplan steht, die langen Läufe werden länger und die Startnummer ist gebucht. Spätestens jetzt fragen sich manche Läufer: Ist mein Herz eigentlich ausreichend belastbar für einen Marathon? Diese Sorge ist verständlich: Ein Marathon fordert das Herz-Kreislauf-System über mehrere Stunden. Gleichzeitig sollte man das Risiko nicht dramatisieren.
Eine 2025 veröffentlichte JAMA-Analyse erfasste bei Marathon- und Halbmarathonrennen in den USA von 2010 bis 2023 insgesamt 176 Herzstillstände. Bezogen auf rund 29,3 Millionen Zieleinläufe waren das 0,60 pro 100.000; für Marathons allein lag die Rate bei 1,04 pro 100.000. Die Zahlen beschreiben Ereignisse im Zusammenhang mit den Rennen, nicht während der gesamten Vorbereitung. Interessant ist aber, wen es trifft: Männer waren deutlich häufiger betroffen als Frauen, beim Marathon war das Risiko höher als beim Halbmarathon. Und wenn sich eine Ursache eindeutig feststellen ließ, war die koronare Herzkrankheit am häufigsten verantwortlich.
Sport ist dabei meist nicht die eigentliche Ursache, sondern kann zum Trigger werden: Intensive körperliche Belastung kann bei einer bislang unentdeckten strukturellen, elektrischen oder koronaren Herzerkrankung ein kardiales Ereignis auslösen. Die Untersuchungen sollten sich daher am individuellen Risikoprofil orientieren.
Wer einen „Herz-Check“ anbietet, kann schnell eine beeindruckende Liste technischer Untersuchungen zusammenstellen: Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie, Stress-Echokardiografie, Langzeit-EKG, Spiroergometrie, Kalzium-Score oder CT der Herzkranzgefäße. Eine solche Diagnostik kann im Einzelfall sinnvoll sein, als routinemäßiges Komplettpaket ist sie jedoch nicht gerechtfertigt. Die Grundlage der sportkardiologischen Einschätzung bilden eine sorgfältige Eigen- und Familienanamnese sowie die körperliche Untersuchung einschließlich Blutdruckmessung.
Bei der Eigenanamnese zählt:
Ebenso wichtig ist die Familienanamnese:
Mit zunehmendem Alter rücken außerdem die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren stärker in den Vordergrund: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen und eine ausgeprägte familiäre Belastung für eine koronare Herzkrankheit. Bei jüngeren Sportlern denken wir stärker an genetische oder strukturelle Herzerkrankungen. Ab etwa 35 Jahren spielt die koronare Atherosklerose zunehmend eine Rolle.
Die deutsche S2k-Leitlinie empfiehlt für die sportmedizinische Vorsorge ein 12-Kanal-Ruhe-EKG. Aktuelle Vorbefunde sind zu berücksichtigen; eine erneute Ableitung vor jedem Wettkampf ist damit nicht gemeint. Das EKG kann Hinweise auf elektrische oder strukturelle Herzerkrankungen liefern, die das Risiko schwerwiegender Rhythmusstörungen erhöhen. Allerdings sieht das EKG eines gut trainierten Sportlers nicht zwangsläufig so aus wie das eines körperlich wenig aktiven Menschen: Regelmäßiges Ausdauertraining führt zu physiologischen Anpassungen des Herz-Kreislauf-Systems und zu einem erhöhten Vagotonus. Sinusbradykardie, ausgeprägte Sinusarrhythmie oder ein AV-Block I. Grades können deshalb bei Athleten auftreten, ohne dass eine Herzerkrankung vorliegt.
Bei ausgeprägter Bradykardie, Begleitsymptomen oder unzureichendem Frequenzanstieg unter Belastung ist eine weitere Abklärung nötig. Ein langsamer Ruhepuls allein rechtfertigt bei einem beschwerdefreien, gut trainierten Sportler dagegen kein Sportverbot. Deshalb wurden spezielle Kriterien für die Interpretation des Sportler-EKGs entwickelt. Die heute etablierten internationalen Empfehlungen unterscheiden trainingsbedingte normale Befunde von grenzwertigen und tatsächlich auffälligen Veränderungen. Dabei spielen neben Trainingsumfang und Sportart auch Alter und ethnische Herkunft eine Rolle.
Ein auffälliges EKG bedeutet also nicht automatisch „krank“ – ein unauffälliges EKG schließt umgekehrt nicht jede relevante Herzerkrankung aus. Anamnese, klinischer Befund und EKG müssen gemeinsam bewertet werden.
Das Belastungs-EKG zeigt, wie Herzfrequenz, Herzrhythmus, Blutdruck und EKG auf zunehmende körperliche Belastung reagieren. Es hilft bei der Abklärung stabiler belastungsabhängiger Beschwerden und vermuteter belastungsinduzierter Rhythmusstörungen sowie bei der Einschätzung der Leistungsfähigkeit. Bei akuten Thoraxschmerzen oder einer kürzlich aufgetretenen Belastungssynkope steht zunächst die klinische Abklärung im Vordergrund. Ob und wann ein Belastungstest sicher ist, muss zuvor ärztlich beurteilt werden.
Auch die Wahl des Ergometers beeinflusst die Untersuchung: Auf dem Fahrradergometer lassen sich EKG und Blutdruck meist stabiler erfassen, während das Laufband der Laufbelastung näherkommt, aber häufiger Bewegungsartefakte verursacht. Für einen gesunden, beschwerdefreien Läufer ist ein Belastungs-EKG nicht automatisch erforderlich. Ob es sinnvoll ist, hängt von Alter, Risikofaktoren, Trainingsniveau und geplanter Belastungsintensität ab. Ein unauffälliger Befund schließt eine koronare Herzkrankheit nicht zuverlässig aus (siehe hier).
Die Echokardiografie liefert wichtige Informationen über kardiale Struktur und Funktion. Daraus folgt jedoch nicht, dass sie bei jedem asymptomatischen Marathonläufer als Screeninguntersuchung erforderlich ist. Sie beantwortet viele wichtige Fragen: Wie groß sind die Herzkammern? Wie funktioniert der linke Ventrikel? Gibt es relevante Klappenvitien? Finden sich strukturelle Auffälligkeiten?
Training verändert das Herz. Vergrößerte Herzhöhlen können bei gut trainierten Ausdauersportlern Teil eines physiologischen Remodelings sein. Bei der Befundinterpretation muss zwischen einem physiologischen Sportherz und krankhaften Veränderungen unterschieden werden. Besonders wertvoll ist die Echokardiografie, wenn Anamnese, Untersuchung oder EKG eine konkrete Fragestellung liefern. Als reflexartiger Bestandteil eines möglichst großen „Marathon-Pakets“ überzeugt sie mich weniger.
Kaum eine Untersuchung fasziniert ambitionierte Ausdauersportler so sehr wie die Spiroergometrie. VO₂-Peak, ventilatorische Schwellen, Atemäquivalente: Die Messwerte liefern konkrete Anhaltspunkte für Belastbarkeit und Trainingssteuerung. Bei unklarer Belastungsdyspnoe kann die Spiroergometrie helfen, kardiale, pulmonale und andere Ursachen der Leistungslimitierung einzugrenzen. Für die kardiovaskuläre Risikostratifizierung ersetzt sie jedoch keine gezielte Abklärung von Herzerkrankungen.
Wer wissen möchte, ob eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, bekommt die Antwort nicht allein über den VO₂-Peak. Und ein hoher VO₂-Peak-Wert ist kein Schutzschild gegen eine koronare Atherosklerose. Für gesunde ambitionierte Läufer kann die Untersuchung für Leistungsdiagnostik und Trainingsplanung hervorragend sein. Medizinisch erforderlich ist sie deswegen noch lange nicht für jeden Halbmarathon- oder Marathonstarter.
Gerade bei Läufern jenseits der 40 kommt irgendwann die nächste Frage: Wenn die koronare Herzkrankheit ein relevantes Risiko darstellt – warum schauen wir dann nicht einfach direkt in die Koronararterien? Dabei sind zwei Verfahren zu unterscheiden: Der Kalzium-Score erfasst verkalkte Plaques ohne Kontrastmittel. Die Koronar-CT-Angiografie stellt mit Kontrastmittel auch nicht verkalkte Plaques und das Gefäßlumen dar.
Der europäisch-amerikanische Konsens von 2026 zu Masters-Athleten spricht sich bei asymptomatischen Sportlern mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko gegen ein routinemäßiges Screening mittels Kalzium-Score aus. Bei mittlerem oder hohem Risiko, entsprechenden Symptomen oder auffälligen Vorbefunden kann weiterführende Bildgebung dagegen durchaus sinnvoll werden. Je nach Fragestellung kommen beispielsweise Koronar-CT-Angiografie oder funktionelle Untersuchungsverfahren infrage. Der entscheidende Unterschied: Dann beantwortet die CT eine konkrete klinische Frage. „Ich möchte vor dem Marathon einfach ganz sicher sein“ ist verständlich – aber medizinisch keine ideale Indikation für immer mehr Bildgebung.
Viel wichtiger als ein standardisiertes Komplettpaket ist, dass Läufer und Ärzte Warnsignale ernst nehmen. Hellhörig machen sollten insbesondere:
In solchen Situationen sollte die Frage nicht lauten: „Kann ich trotzdem am Sonntag starten?“ Dann lautet die richtige Frage: „Was steckt dahinter?“ Bis zur ärztlichen Abklärung dieser Warnsymptome sollten intensive Belastungen und Wettkämpfe pausieren. Akute anhaltende Thoraxschmerzen oder ein Kollaps erfordern eine notfallmäßige Versorgung.
Auffällige Blutdruckwerte sowie plötzlicher Herztod oder erbliche Herzerkrankungen in der Familie erfordern ebenfalls eine gezielte Bewertung. Über die weitere Diagnostik und eine mögliche Belastungspause wird anhand des konkreten Befundes entschieden.
Das gilt auch nach Myokarditis oder Perikarditis. Bei aktiver kardialer Entzündung hat intensiver Sport nichts verloren. Der Wiedereinstieg setzt eine klinische Remission und eine individuelle kardiologische Beurteilung voraus – allein der Kalender oder die Ungeduld entscheiden nicht.
Ein pauschales Paket aus Belastungsdiagnostik, Echo und CT braucht nicht jeder Marathonläufer. Am Anfang stehen Eigen- und Familienanamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruck und die Einschätzung des kardiovaskulären Risikos. Die deutsche S2k-Leitlinie empfiehlt außerdem ein 12-Kanal-Ruhe-EKG unter Berücksichtigung aktueller Vorbefunde.
Gibt es Symptome, relevante Risikofaktoren oder auffällige Befunde, wird gezielt weiter untersucht – beispielsweise mit Belastungsdiagnostik, Echokardiografie, Langzeit-EKG, Spiroergometrie oder weiterführender Bildgebung.
Marathonlaufen ist mit einem sehr kleinen, aber realen kardialen Risiko verbunden. Dieses Risiko auf null zu reduzieren, kann auch die modernste Diagnostik nicht leisten. Nicht jeder Marathonläufer braucht die große Kardiologie. Aber jeder Marathonläufer mit einem Warnsignal braucht unsere Aufmerksamkeit.
Das Wichtigste auf einen Blick
Bildquelle: Getty Images, Unsplash
