Brustkrebs besiegt – aber zu welchem Preis? Bei Langzeitüberlebenden wird Kardiotoxizität zum eigenständigen Risiko. Wann sollte der Kardiologe hier ins Spiel kommen?
Für Eilige gibt’s am Ende eine kurze Zusammenfassung.
In den USA ist die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Brustkrebs von etwa 75 Prozent Mitte der 1970er-Jahre auf heute mehr als 90 Prozent gestiegen. Gleichzeitig nimmt die Inzidenz bei jüngeren Frauen in westlichen Ländern zu. Mit dem längeren Überleben verändert sich auch die ärztliche Perspektive: Neben der Kontrolle der Tumorerkrankung gewinnt die langfristige Herzgesundheit an Bedeutung. Kardiovaskuläre Komplikationen können für Langzeitüberlebende zu einer größeren gesundheitlichen Bedrohung werden als die Tumorerkrankung selbst. Darauf weist ein Team um Rina Mauricio vom University of Texas Southwestern Medical Center, USA, in JAMA Cardiology hin.
Den Autoren geht es nicht nur um die Tumortherapie-spezifische kardiale Dysfunktion (Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction, CTRCD). Das Spektrum möglicher kardiovaskulärer Folgen ist deutlich umfangreicher: Brustkrebs-Therapien können unter anderem Herzinsuffizienz, QT-Verlängerungen, Hypertonie, metabolische Veränderungen, thromboembolische Ereignisse, Ischämien oder Myokarditiden begünstigen.
Wie unterschiedlich diese Risiken ausfallen können, zeigt ein Blick auf die einzelnen Therapieklassen. Anthrazykline bleiben der Prototyp der dosisabhängigen Kardiotoxizität. Bei modernen Regimen mit einer Doxorubicin-Äquivalenzdosis von etwa 240 mg/m² liegt das Herzinsuffizienzrisiko im niedrigen einstelligen Prozentbereich; asymptomatische und symptomatische CTRCD zusammen treten jedoch bei ungefähr 10 Prozent auf. Die meisten Ereignisse zeigen sich im ersten Jahr, können aber auch deutlich später auftreten.
Auch ERBB2/HER2-gerichtete Therapien verlangen Aufmerksamkeit. Für Trastuzumab werden CTRCD-Raten von 4 bis 14 Prozent und symptomatische Herzinsuffizienzraten von 0,8 bis 4 Prozent angegeben. Andere Wirkstoffe bringen weitere kardiovaskuläre Risiken mit sich: Tamoxifen erhöht das Risiko venöser Thromboembolien um das Zwei- bis Dreifache, Ribociclib kann das QT-Intervall verlängern. Besonders selten, aber klinisch brisant ist die ICI-assoziierte Myokarditis. Sie kann im Rahmen einer Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) auftreten. Ihre Inzidenz liegt unter einem Prozent, die Fallsterblichkeit kann jedoch 25 bis 50 Prozent erreichen. Gerade die große Spannbreite zwischen seltenem Auftreten und potenziell schwerem Verlauf verdeutlicht, warum das individuelle kardiovaskuläre Risiko bereits vor Beginn der Tumortherapie eine Rolle spielen sollte.
In JAMA Cardiology fordern die Autoren deshalb ein Lebenszeitkonzept statt einer punktuellen Echokardiografie. Kardiologische Prävention beginnt idealerweise nicht erst mit auffälligen Befunden während der Behandlung. Bereits vor einer potenziell kardiotoxischen Therapie sollten klassische Risikofaktoren und vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen erfasst und behandelt werden. Bei ausgewählten Patientinnen gehören EKGs und eine Bestimmung der kardialen Funktion – vorzugsweise echokardiografisch einschließlich des globalen longitudinalen Strains (GLS) – zur Ausgangsdiagnostik. Der GLS beschreibt, wie stark sich der Herzmuskel, vor allem der linke Ventrikel, während der Kontraktion in Längsrichtung verkürzt.
Wie intensiv die weitere Überwachung ausfallen sollte, hängt vom individuellen Ausgangsrisiko ab. Scores können helfen, Hochrisikopatientinnen frühzeitig zu identifizieren und das Monitoring entsprechend anzupassen:
Doch Prävention ist mehr als Diagnostik und ein Risikoscore. Auch Bewegung gehört zu einem umfassenden Konzept. Die ESC empfiehlt körperliche Aktivität während und nach einer Krebstherapie und nennt als Ziel mindestens 150 Minuten pro Woche. Das erscheint umso relevanter, als bei Frauen mit Brustkrebs kardiorespiratorische Fitnesswerte beschrieben wurden, die denen gesunder, 20 bis 30 Jahre älterer Frauen entsprechen können.
Weniger klar ist dagegen der Nutzen einer medikamentösen Primärprävention. Das zeigen Studien zu Betablockern, ACE-Hemmern, Sartanen, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren und Statinen. Damit bleibt die Frage, welche Patientinnen tatsächlich von einer prophylaktischen medikamentösen Therapie profitieren, deutlich weniger eindeutig als die Empfehlung zur Kontrolle und Behandlung bestehender Risikofaktoren.
Diese Unsicherheiten zeigen zugleich, warum sich kardioonkologische Versorgung nicht auf einzelne Untersuchungen reduzieren lässt. Mit immer wirksameren, teilweise über Jahre eingesetzten Krebstherapien lässt sich die Grenze zwischen onkologischer und kardiologischer Behandlung kaum noch sinnvoll ziehen. Entwickelt eine Patientin unter der Therapie eine kardiale Dysfunktion, steht nicht nur die Frage im Raum, wie das Herz behandelt wird. Ebenso entscheidend ist, ob die onkologisch wirksame Therapie fortgeführt, modifiziert oder unterbrochen werden sollte. Der Review plädiert hier für individualisierte Entscheidungen im multidisziplinären Austausch.
Doch selbst wenn die Tumortherapie erfolgreich abgeschlossen ist, endet die kardioonkologische Perspektive nicht. CTRCD kann noch Jahre bis Jahrzehnte später auftreten. Und endokrine Therapien laufen häufig 5 bis 10 Jahre. Für Langzeitüberlebende empfehlen die ESC-Leitlinien deshalb eine jährliche Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren und deren konsequente Modifikation.
Wie intensiv darüber hinaus apparativ überwacht werden sollte, hängt vom individuellen Risiko ab. Für bestimmte Hochrisikogruppen sehen die ESC-Leitlinien langfristige echokardiografische Kontrollen in definierten Abständen vor. Gleichzeitig fehlen belastbare Daten dazu, wie sich die Überwachung für unterschiedliche Risikogruppen langfristig optimal gestalten lässt. Genau darin liegt eine Aufgabe der nächsten Jahre: nicht möglichst viel zu überwachen, sondern die richtige Patientin zum richtigen Zeitpunkt.
„Wichtig wäre, dass es eine enge Zusammenarbeit zwischen Onkologie und Kardiologie (kardioonkologisches Team) gibt. Es wäre wünschenswert, das Risiko für eine Kardiotoxizität vor der Gabe einer möglicherweise kardiotoxischen Substanz zu kalkulieren (Kalkulatoren bzw. Risikoabschätzungen in Abhängigkeit von den Substanzen finden sich in den ESC-Leitlinien).
Anhand des Risikos und der (kardiologischen) Vorerkrankungen sollte dann entschieden werden, ob weitere Tests (EKG, Echokardiographie und Labormarker – vor allem NT-proBNP und Troponin) notwendig sind. Wünschenswert wäre natürlich diese Untersuchung vor jeglicher Chemotherapie, damit es eine Ausgangsuntersuchung gibt. Das wird aber vielleicht logistisch nicht immer möglich sein, daher dann die initiale Risikoeinschätzung.
Danach und anhand der verwendeten Therapieschemata sollte auch entschieden werden, wann und ob regelmäßig eine kardiologische Kontrolle notwendig ist.
Wichtig ist beispielsweise im Zusammenhang mit den neuen Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI), dass bei Verdacht auf eine Kardiotoxizität sofort eine kardiologische Diagnostik erfolgen kann, da dies im Zweifelsfall lebensbedrohlich werden kann.“
„Die Zusammenarbeit zwischen Onkologie und Kardiologie funktioniert im Regelfall gut, ist im klinischen Alltag aber häufig anlassbezogen: Die Kardiologie wird v. a. eingebunden, wenn es entweder vor Beginn einer potenziell kardiotoxischen Therapie um den Ausschluss von Kontraindikationen bzw. die Erhebung eines Baseline-Status geht oder aber wenn es unter laufender Therapie zu Problemen kommt.
Wünschenswert wäre ein präventiver Ansatz, der eine möglichst sichere Durch- oder Fortführung der Therapien ermöglicht. Vor diesem Hintergrund hat das Feld der Kardioonkologie in den vergangenen Jahren erfreulicherweise zunehmend etabliert, um entsprechende Therapiestrategien zu entwickeln.
Insgesamt wird das Thema weiter an Bedeutung gewinnen. Immer mehr Patienten, insbesondere pädiatrische Patienten, leben viele Jahre mit oder nach einer Krebserkrankung. Damit rücken langfristige kardiovaskuläre Folgen stärker in den Vordergrund.“
Dr. Oliver OverheuInnere Medizin - Hämatologie und OnkologieDurham, North Carolina
Das Wichtigste auf einen Blick
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