Erst Thrombose, dann Depression und immer wieder Meningeome: Die hormonelle Verhütung hat einen schlechten Ruf. Wiederholt warnen Rote-Hand-Briefe. Was bedeutet das für die Beratung in der Praxis?
Serien sind normalerweise unterhaltsam und beliebt, nicht aber, wenn es um Risikowarnungen geht. Der sogenannte Rote-Hand-Brief (RHB) ist immer ein Hingucker, wenn er per Post oder E-Mail in die Praxis kommt, auch wenn das meiste bereits durch die Fachliteratur oder Fortbildungen bekannt ist. Was die hormonelle Verhütung betrifft, nimmt es langsam Seriencharakter an.
Als 1961 die ersten oralen Kombinationspräparate auf den Markt kamen, war der Ethinylestradiol-Gehalt weitaus höher als in den modernen Präparaten, die heute vorwiegend bei 15–35 µg liegen. Dennoch gibt es Belege dafür, dass die Thrombosegefahr unter einer kombinierten Kontrazeption, also einem Präparat aus Östrogen und Gestagen, erhöht ist. Das betrifft insbesondere das erste Anwendungsjahr und einen erneuten Einnahmestart nach mindestens 4-wöchiger Pause. Weiterhin addieren sich Risikofaktoren wie Adipositas, Nikotinabusus, erhöhtes Lebensalter und Immobilisation. Dennoch ist das Risiko venöser Thromboembolien unter einer kombinierten Kontrazeption niedriger als in der Schwangerschaft und im Wochenbett.
Um Risikofaktoren möglichst vollständig zu erfassen, hat es sich in der Praxis bewährt, jeder Patientin einen Fragebogen auszuhändigen. Hierbei werden die wichtigsten Punkte, wie bekannte Thrombophilie, anamnestische thromboembolische Ereignisse, Nikotinabusus, BMI oder Migräne mit Aura, abgefragt und sind bei Folgeterminen kurz zu aktualisieren.
Als Erstverordnung werden prinzipiell Kombinationspräparate mit Levonorgestrel (Gestagen der ersten Generation) empfohlen, bei Risikofaktoren ein Gestagen-Mono-Präparat, etwa mit Drospirenon. Wird eine Substanz mit medizinischem Zusatznutzen eingesetzt, etwa das antiandrogene Chlormadinonacetat, muss über das etwas erhöhte Thromboserisiko aufgeklärt werden. Studien zufolge ist das Risiko 1,25-fach höher (jährliche Inzidenz von 6–9 Fällen pro 10.000 Frauen) im Vergleich zu Levonorgestrel (jährliche Inzidenz 5–7 Fällen pro 10.000 Frauen). Bei Nichtanwenderinnen von hormonellen Kontrazeptiva liegt die jährliche Thromboseinzidenz bei 2 Fällen pro 10.000 Frauen. Frauen unter hormoneller Verhütung sollten daher für Symptome von thromboembolischen Ereignissen sensibilisiert werden.
Meningeome sind seltene, meist gutartige Tumoren, die die Meningen betreffen. Unspezifische Symptome wie Sehveränderungen, Hör- oder Geruchsverlust, zunehmende Kopfschmerzen, Gedächtnisverlust bis zu Krampfanfällen oder Schwäche der Extremitäten können auftreten und operationswürdig werden. Bei Dosierungen von Medroxyprogesteronacetat ≥ 100 mg über mehrere Jahre ist das Risiko erhöht. Hier gilt es, die Dreimonatsspritze und niedrig dosierte Präparate zu unterscheiden. Bei der sogenannten Dreimonatsspritze (150 mg) wird der Wert überschritten. Bei niedrig dosierten Präparaten (2,5 und 5 mg) in der Hormonersatztherapie und zur Zyklusregulierung ist das nicht der Fall.
Die Warnung basiert auf einer französischen Fall-Kontroll-Studie mit 18.061 Frauen, die wegen eines Meningeoms operiert wurden. Die Exposition gegenüber injizierbarem Medroxyprogesteronacetat wurde zwischen zwei Gruppen verglichen: Frauen, die an einem Meningeom operiert wurden, und Frauen, die nicht an einem Meningeom erkrankt waren. Die Analysen zeigten ein signifikant erhöhtes Meningeomrisiko bei Verwendung von Medroxyprogesteronacetat (150 mg/3 ml) ≥ 3 Jahre mit einer Odds Ratio (OR) von 5,55. Sicherheitsbedenken für niedrig dosierte Präparate (< 100 mg) ließen sich in der Studie nicht ableiten.
Aktuell hinzugekommen ist eine Warnmeldung über ein gering erhöhtes Meningeomrisiko bei Einnahme von Kontrazeptiva, die Desogestrel oder Etonogestrel enthalten. Die Größenordnung bei Desogestrel beträgt ein zusätzlicher Fall auf 67.300 Frauen bei einer längerfristigen Anwendung von ≥ 1 Jahr. Das Risiko kann höher sein bei einer vorausgegangenen Therapie mit Cyproteron, Nomegestrol, Medroxyprogesteron oder Chlormadinon, die ebenfalls für einen Risikoanstieg bekannt sind.
Eine Kontraindikation für die genannten Gestagene besteht bei anamnestisch bekanntem Meningeom. Weiterhin müssen diese Substanzen abgesetzt werden, wenn unter der Einnahme ein Meningeom diagnostiziert wird. Frauen, die diese Substanzen einnehmen, sollten für die bekannten Anzeichen und Symptome sensibilisiert und überwacht werden.
Obwohl die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) schlussfolgerte, dass aufgrund der Limitierung der verfügbaren Daten kein eindeutiger Kausalzusammenhang zwischen der Anwendung von hormonellen Kontrazeptiva und Suizidalität ermittelt werden konnte, erfolgte dennoch ein expliziter Warnhinweis in den Fachinformationen. Grund dafür war, dass depressive Verstimmungen bis hin zu Depressionen bei der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva als allgemein bekannte Nebenwirkungen deklariert wurden. Laut Veröffentlichung in Frauenarzt, sieht das Expertengremium Zürcher Gesprächskreis die Sachlage so:
„Betrachtet man große populationsbasierte Studien, so zeigt sich in diesen kein Anstieg der Suizidrate […] unter Anwenderinnen hormoneller Kontrazeptiva. Ebenso kann mit diesen Studien keine substanzabhängige erhöhte Depressionsrate gezeigt werden. Eine große Metaanalyse zeigt gleichfalls keine Assoziation zwischen KOK (Kombinierte orale Kontrazeptiva, Anmerkung der Autorin) und mentalen Problemen wie Depressionen.“
Ein eher unerwartetes Ergebnis wurde in einer finnischen Studie publiziert, in der sich die Einnahme von hormonellen Kombinationspräparaten in der untersuchten Kohorte mit einem leicht verringerten Depressionsrisiko darstellte.
Dieser Rote-Hand-Brief hat wohl am meisten zur Verunsicherung beigetragen. Der Zürcher Gesprächskreis empfiehlt, besonders bei der Erstanwendung auf Risikofaktoren für depressive Erkrankungen (depressive Vorerkrankungen, familiäre Belastungssituationen) zu achten. Das Risiko einer depressiven Verstimmung ist besonders bei jugendlichen Erstanwenderinnen und Frauen mit psychiatrischer Vorbelastung in den ersten Monaten erhöht, worüber diese zu informieren sind. Es wird aber betont, dass in den Studien lediglich eine Assoziation, aber keine nachgewiesene Kausalität beschrieben wurde; mögliche Partnerschaftskonflikte wurden zudem ausgeklammert.
Grundvoraussetzung für eine verantwortungsvolle Kontrazeptionsberatung sind ein ausführliches Erstgespräch, bestenfalls anhand eines speziellen Fragebogens und mit einem Informationsblatt über die Symptome bei Thromboembolie, Meningeom und Depressionen, nebst Aktualisierung bei Folgeterminen.
Gute Verhütungsberatung sollte immer individuell auf die Bedürfnisse einer Frau zugeschnitten sein und alle in Frage kommenden Alternativen aufzeigen. Kombinationspräparate oder Hormonspiralen mit Levonorgestrel, Kombinationen aus natürlichen Östrogenen und Dienogest bzw. Drospirenon und östrogenfreie Kontrazeptiva mit Drospirenon wären vertretbare Alternativen. Bei Verzicht auf Hormone und Wunsch nach einer sicheren Verhütung bietet sich eine Kupfer-Spirale an.
Eine gute Verhütungsberatung erfordert vor allem Empathie und Zeit, was wahrscheinlich die größte Herausforderung in einem Gesundheitssystem ist, welches mittlerweile leider eher wirtschaftlich als patientenorientiert aufgestellt ist.
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