Die Therapie des Typ 2 Diabetes erfolgt heute zunehmend individuell auf die Bedürfnisse der einzelnen Patient:innen zugeschnitten. Der Blick allein auf den Blutzucker reicht dabei längst nicht mehr aus. Die Therapiewahl orientiert sich vielmehr an individuellen Faktoren, wie z. B. kardiovaskulären und renalen Risikofaktoren oder Begleiterkrankungen sowie Alter, Lebensqualität und den persönlichen Behandlungszielen der Patient:innen.1
Gleichzeitig bedeutet das: Therapieentscheidungen bei Typ 2 Diabetes werden zunehmend komplexer. Umso wichtiger ist im Praxisalltag, diese Entscheidungen transparent und nachvollziehbar zu gestalten – für Patient:innen ebenso wie für alle an der Versorgung Beteiligten.
Diese vier Impulse zeigen, worauf es bei der Dokumentation von Therapieentscheidungen bei Typ 2 Diabetes besonders ankommt:
1. Ausgangssituation strukturiert erfassen
Eine nachvollziehbare Therapieentscheidung beginnt mit einem strukturierten Blick auf die individuelle Ausgangssituation. Dabei sollten die wichtigsten Informationen nicht isoliert nebeneinanderstehen, sondern als Gesamtbild betrachtet werden: Welche Therapie wurde bisher eingesetzt, in welcher Dosierung und mit welchem Effekt? Welche Werte zeigen, dass sich der Patient oder die Patientin nicht im individuellen glykämischen Zielbereich befindet? Und welche Begleiterkrankungen oder Risikofaktoren beeinflussen die Therapieentscheidung?
Herzschutz bei Typ 2 Diabetes
Bei Typ 2 Diabetes geht es um mehr als gute Blutzuckerwerte: Rund 60 % der Menschen mit Typ 2 Diabetes haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.2 Für viele Patient:innen ist also auch das Herz mitbetroffen – besonders, wenn Faktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Rauchen, Bewegungsmangel oder eine familiäre Vorbelastung hinzukommen.1 Umso wichtiger ist es, Herzrisiken früh zu erkennen, in der Therapieentscheidung mitzudenken und nachvollziehbar zu dokumentieren.
Die wichtigsten in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Typ 2 Diabetes1 genannten Risikofaktoren zeigt die folgende Übersicht:
Sind Ihre Patient:innen gefährdet?
Die folgenden Risikofaktoren weisen bei Menschen mit Typ 2 Diabetes auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hin (Auswahl):1
2. Therapieziele konkret dokumentieren
Therapieziele sollten nicht nur besprochen, sondern auch konkret dokumentiert werden. Dazu gehört der individuelle HbA1c-Zielbereich ebenso wie die Einordnung von Nüchtern- und postprandialen Blutzuckerwerten. Oftmals können darüber hinaus weitere Ziele relevant sein – etwa die Reduktion kardiovaskulärer Risiken, die Vermeidung von Hypoglykämien, Gewichtsaspekte oder die Alltagstauglichkeit der Therapie.
3. ICD-10-Kodierung präzise nutzen
4. Therapieentscheidungen und Verlauf nachvollziehbar machen
Ob Neueinstellung, Dosiserhöhung oder Weiterführung einer Therapie: Die medizinische Begründung sollte im Verlauf erkennbar bleiben. Bei einer Neueinstellung oder Dosiserhöhung ist insbesondere zu dokumentieren, wenn der Typ 2 Diabetes unzureichend kontrolliert ist – etwa durch HbA1c-Werte außerhalb des individuellen Zielbereichs, erhöhte Nüchternplasmaglucose, postprandiale Blutzuckerspitzen oder auffällige Blutzuckertagesprofile. Das alleinige Vorliegen einer Adipositas als Komorbidität begründet dabei keine Verordnung oder Dosiserhöhung eines für die Indikation Typ 2 Diabetes zugelassenen Präparats.
Praktischer Dokumentations-Check:
Fazit
Eine strukturierte Dokumentation ist im Diabetesmanagement weit mehr als eine formale Pflicht. Sie verbindet klinische Befunde, individuelle Therapieziele, Komorbiditäten und Kodierung zu einer nachvollziehbaren Entscheidungsgrundlage. Gerade bei komplexen Verläufen hilft sie, Therapieentscheidungen transparent zu machen, Verlaufskontrollen einzuordnen und die Versorgung langfristig konsistent zu gestalten – zum Nutzen von Patient:innen und Praxisteams.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b ICD-10 Codes mit 4. Stelle 6 oder 7 in Entlasspapieren aus dem Krankenhaus sollten nicht ohne Weiteres übernommen werden, da diese Codes in den Deutschen Codierrichtlinien für stationäre Behandlung umdefiniert wurden. Es empfiehlt sich hierzu das Studium des Fließtextes zu den ermittelten/behandelten Diagnosen.
c Zur Darstellung des Schweregrads der Hypoglykämie oder einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung ggf. zusätzlich ein Code aus dem Schlüsselbereich U69.7-!.
† Grundleiden, hier Diabetes mellitus Typ 2. Beim Typ 2 Diabetes (E11.-) wird so z.B. eine spezifische Folgeerkrankung wie eine Nierenerkrankung (E11.2†, N08.3) präzise kodiert.
* Die spezifische Organmanifestation oder Folgeerkrankung (z.B. N08.3* - Glomeruläre Krankheiten bei Diabetes mellitus). Die zugrunde liegende Erkrankung (Diabetes mellitus E11.- ) muss primär verschlüsselt werden.
Quellen:
DE26OZM00388
