Dass so viel im Gesundheitswesen doppelt dokumentiert wird, ist kein Zufall, sondern Systemlogik. Ein Vorschlag, wie sich das ändern ließe.
Ein Text von Astrid Sawatzky
Für Eilige gibt's am Ende eine kurze Zusammenfassung.
Der Hauptzweck des Gesundheitswesens ist die medizinische Versorgung. Bei Untersuchung, Behandlung, Pflege und Begleitung entstehen Informationen über Gesundheitszustand, Maßnahmen und Veränderungen im Verlauf.
Die medizinische Dokumentation beschreibt den Zustand eines Menschen, die Versorgung und den Verlauf umfassender, als es für eine Abrechnung erforderlich ist. Für die Abrechnung werden daraus die benötigten Angaben ausgewählt, geordnet und in verbindlich vorgegebene Formen übersetzt. So entsteht eine standardisierte Darstellung, mit der Leistungen geprüft und abgerechnet werden können.
Weil diese Darstellung nach einheitlichen Regeln erzeugt wird, ist sie zum gemeinsamen strukturierten Bezugspunkt vieler organisationsübergreifender Vorgänge geworden. Die medizinische Dokumentation ist fachlich die Grundlage. Die gemeinsame Datenordnung richtet sich jedoch nach ihrer für die Abrechnung erzeugten Verdichtung.
Damit prägt die Abrechnungsperspektive, welche Teile des medizinischen Sachverhalts für andere Aufgaben unmittelbar strukturiert nutzbar sind. Was für die Abrechnung benötigt wird, gehört zur gemeinsamen Datenebene. Andere medizinisch wichtige Informationen können dokumentiert sein, bleiben aber außerhalb dieser gemeinsamen Struktur. So wird die für die Abrechnung gebildete Sicht zum Ausgangspunkt für Bereiche, die andere Fragen an denselben Sachverhalt stellen.
Andere Bereiche betrachten dieselben Vorgänge aus ihren jeweiligen Aufgaben heraus. Die Pflege muss wissen, wobei ein Mensch Unterstützung benötigt. Die Rehabilitation fragt nach beeinträchtigten Fähigkeiten, Zielen und angemessenen Methoden. Kostenträger prüfen, ob gemeinsam finanzierte Mittel verantwortungsvoll eingesetzt werden. Verwaltung und Aufsicht prüfen Rechtmäßigkeit und Qualität. Forschung sucht verallgemeinerbare Zusammenhänge, Statistik und Gesundheitsplanung betrachten Bedarf und Kapazitäten.
Alle diese Bereiche dienen auf unterschiedliche Weise der Versorgung. Sie benötigen ähnliche Informationen, stellen aber andere Fragen. Abrechnungsdaten sind dafür wertvoll, weil sie in großer Menge und vergleichbarer Form vorliegen. Ihre Aussagekraft bleibt an den Zweck ihrer Entstehung gebunden: Sie zeigen zuverlässig, was abgerechnet wurde, sind für die anderen Bereiche aber nur begrenzt hilfreich.
Benötigt ein Bereich Angaben, die in der gemeinsamen Datenebene nicht enthalten sind, fordert er sie dort an, wo die ausführlichere Dokumentation oder das Wissen vorhanden ist. Eine Fachkraft liest die Patientendokumentation erneut, sucht die verlangten Angaben heraus und übersetzt sie etwa in die Begriffe eines Rehabilitationsantrags oder einer Begutachtung.
Die empfangende Seite liest und ordnet die Berichte und überträgt die Angaben in ihre eigene Dokumentation. Unklarheiten erzeugen weitere Rückfragen. Benötigt ein anderer Bereich eine weitere Sicht auf denselben Sachverhalt, beginnt der Vorgang erneut.
Der zusätzliche Aufwand entsteht durch diese wiederholte Aufbereitung und Übersetzung. Informationen, die in der medizinischen Dokumentation bereits vorhanden sind, werden für jede weitere Datenperspektive erneut herausgesucht, eingeordnet und übermittelt.
Wenn die medizinische Versorgung der Hauptzweck des Gesundheitswesens ist, sollte ihre Dokumentation die gemeinsame Ausgangslage bilden. Stellen wir uns das deshalb einmal vor.
In diesem Modell dokumentiert die medizinische Versorgung ihre eigene Arbeit und den Gesundheitsverlauf in ihrer fachlichen Sprache. Sie hält fest, was untersucht, beobachtet, eingeschätzt und getan wurde und wie sich der Zustand verändert hat. Sie muss diese Informationen nicht schon bei ihrer Entstehung an die Dokumentationslogik der Abrechnung oder eines anderen Bereichs anpassen.
Der vorgeschlagene Dokumentationsraum verlangt keine zusätzlichen Inhalte. Er verändert die Form, in der Befunde, Beobachtungen, Maßnahmen und Veränderungen abgelegt und verbunden werden. Sogar der Verlauf wird dadurch auch elektronisch als Zusammenhang zugänglich und muss nicht jedes Mal aus einzelnen Dokumenten zusammengesetzt werden.
Pflege, Rehabilitation, Verwaltung, Forschung und Planung benötigen ihren eigenen fachlichen Dokumentationsraum. Sie brauchen nicht einfach dieselben Daten, sondern jeweils eine für ihre Aufgabe geeignete Sicht auf die medizinischen Ausgangsinformationen.
An den Übergängen werden die benötigten Angaben strukturiert in die jeweilige fachliche Perspektive überführt. Wo die Zuordnung eindeutig ist, kann diese Ableitung automatisch erfolgen. Die empfangenden Bereiche ergänzen die Informationen, die bei ihnen selbst entstehen. Keine Perspektive wird zur Einheitssicht für alle anderen.
Auch die Abrechnung erhält auf diese Weise die Diagnosen und Leistungen, die sie benötigt. Sie bestimmt aber nicht mehr die medizinische Dokumentation. Die heute von Menschen geleistete Übersetzung wird damit an die Übergänge zwischen den Dokumentationsräumen verlagert und technisch unterstützt. Die Versorgung muss denselben Sachverhalt nicht für jeden Empfänger erneut aufbereiten und in dessen vollständige Dokumentationslogik übersetzen.
Die zentrale Stellung der Abrechnungsdokumentation ist historisch gewachsen, aber kein Naturgesetz. Die fachlichen und technischen Voraussetzungen für eine versorgungsorientierte Datenordnung sind vorhanden. Ob wir sie nutzen, ist eine politische und organisatorische Entscheidung. Damit ließen sich wiederholte Dokumentations- und Übersetzungsarbeit und die dadurch entstehenden Kosten vermeiden.
Das Wichtigste auf einen Blick
Die Originalfassung des Texts wurde auf LinkedIn gepostet. Frau Sawatzky hat DocCheck diese gekürzte Fassung zur Verfügung gestellt.
Bildquelle: Molly the Cat, Unsplash
