Die Psychose ist unter Kontrolle, doch die Waage schlägt Alarm: Antipsychotika können Diabetes- und Herz-Kreislauf-Risiken deutlich erhöhen. Wer jetzt nicht mitmisst, verpasst die zweite Diagnose.
Herr M., 28 Jahre, wird aufgrund einer Erstmanifestation einer Schizophrenie auf Olanzapin eingestellt. Bereits wenige Wochen später bessern sich Halluzinationen und Wahnvorstellungen deutlich, der Schlaf stabilisiert sich und auch seine Angehörigen berichten über eine spürbare Verbesserung. Drei Monate später bietet sich jedoch ein anderes Bild: Die Waage zeigt 8 kg mehr als zu Therapiebeginn, der Taillenumfang hat deutlich zugenommen. Im Labor fallen erhöhte Triglyceride und eine Nüchternplasmaglukose im prädiabetischen Bereich auf. Ohne gezielte Kontrollen wären diese Veränderungen vermutlich unentdeckt geblieben.
Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben bereits unabhängig von einer medikamentösen Therapie ein erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen. Bewegungsmangel, unausgewogene Ernährung, Rauchen, Schlafstörungen sowie krankheitsbedingte Einschränkungen im Alltag tragen ebenso dazu bei wie soziale und ökonomische Faktoren. Antipsychotika können dieses ohnehin erhöhte Risiko zusätzlich verstärken.
Die Folgen sind gravierend: Kardiovaskuläre Erkrankungen gehören zu den häufigsten Todesursachen bei Menschen mit Schizophrenie, deren Lebenserwartung im Durchschnitt um etwa 10 bis 20 Jahre verkürzt ist. Ein wesentlicher Anteil dieser Übersterblichkeit wird auf behandelbare somatische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie oder Dyslipidämien zurückgeführt. Vor diesem Hintergrund sollte das metabolische Monitoring nicht als optionale Zusatzuntersuchung verstanden werden, sondern als integraler Bestandteil jeder antipsychotischen Therapie.
Die metabolischen Nebenwirkungen von Antipsychotika beruhen auf einem komplexen Zusammenspiel verschiedener pharmakologischer Mechanismen. Besonders bedeutsam ist die Blockade zentraler Histamin-H1- sowie serotonerger 5-HT2c-Rezeptoren. Diese sind maßgeblich an der Regulation von Appetit und Sättigung beteiligt. Ihre Hemmung führt zu einer gesteigerten Nahrungsaufnahme und begünstigt insbesondere das Verlangen nach kohlenhydrathaltigen Lebensmitteln. Gleichzeitig können sedierende Eigenschaften einzelner Antipsychotika die körperliche Aktivität reduzieren und so den Energieverbrauch senken. Darüber hinaus werden anticholinerge Effekte, – insbesondere eine Blockade muskarinischer M3-Rezeptoren – mit einer verminderten Insulinsekretion in Verbindung gebracht. Zusammen mit der positiven Energiebilanz fördert dies die Entwicklung einer Gewichtszunahme und einer zunehmenden Insulinresistenz.
Neben diesen indirekten Mechanismen sprechen experimentelle und klinische Daten zunehmend dafür, dass einzelne Antipsychotika den Glukose- und Lipidstoffwechsel auch direkt beeinflussen können. Bestimmte Wirkstoffe können die Insulinsensitivität vermindern, die hepatische Glukoseproduktion steigern und die Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettgewebe beeinträchtigen. Darüber hinaus werden Veränderungen der Adipozytenfunktion sowie der hepatischen Lipidsynthese diskutiert, die zu erhöhten Triglycerid- und Cholesterinspiegeln beitragen können. Metabolische Auffälligkeiten können daher bereits auftreten, bevor eine relevante Gewichtszunahme sichtbar wird.
Eine Gewichtszunahme ist häufig die erste sichtbare metabolische Veränderung unter einer antipsychotischen Therapie, bleibt jedoch selten ein isoliertes Problem. Insbesondere die Zunahme des viszeralen Fettgewebes fördert die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine und begünstigt die Entwicklung einer Insulinresistenz. In der Folge können Störungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels sowie eine arterielle Hypertonie entstehen.
Treffen mehrere dieser Risikofaktoren zusammen, spricht man vom metabolischen Syndrom. Es zählt zu den wichtigsten Prädiktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und erhöht das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie einen Diabetes mellitus Typ 2 erheblich. Da sich diese Veränderungen meist schleichend entwickeln und lange asymptomatisch bleiben, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen von besonderer Bedeutung.
Nach der harmonisierten internationalen Definition liegt ein metabolisches Syndrom vor, wenn mindestens 3 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind:
*Je nach Leitlinie und ethnischer Herkunft können abweichende Grenzwerte gelten.
Das Ausmaß metabolischer Nebenwirkungen unterscheidet sich erheblich zwischen den einzelnen Antipsychotika. Besonders Clozapin und Olanzapin gehen mit einem hohen Risiko für Gewichtszunahme sowie Störungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels einher. Im Gegensatz dazu gelten Aripiprazol, Cariprazin, Haloperidol und Ziprasidon als vergleichsweise stoffwechselneutral. Dazwischen liegen Wirkstoffe wie Quetiapin, Risperidon, Amisulprid oder Paliperidon, deren metabolisches Risiko insgesamt moderat einzustufen ist.
Bei der Wahl eines Antipsychotikums sollte das individuelle metabolische Risikoprofil daher ebenso berücksichtigt werden wie die psychiatrische Wirksamkeit. Gleichzeitig gilt: Auch unter Wirkstoffen mit einem günstigen Stoffwechselprofil können relevante metabolische Veränderungen auftreten, sodass auf ein strukturiertes Monitoring grundsätzlich nicht verzichtet werden sollte.
Grundsätzlich profitieren alle Patienten unter einer antipsychotischen Therapie von einem strukturierten metabolischen Monitoring. Einige Personengruppen weisen jedoch ein deutlich erhöhtes Risiko für Stoffwechselveränderungen auf und sollten besonders engmaschig kontrolliert werden. Hierzu zählen insbesondere junge Patienten sowie Menschen, die erstmals mit einem Antipsychotikum behandelt werden. Studien zeigen, dass die stärkste Gewichtszunahme häufig bereits in den ersten Wochen und Monaten nach Therapiebeginn auftritt. Eine Gewichtszunahme von ≥ 5 % des Ausgangsgewichts innerhalb des ersten Behandlungsmonats gilt dabei als Prädiktor für eine ausgeprägtere spätere Gewichtsentwicklung.
Ein erhöhtes Risiko besteht außerdem bei Patienten mit bereits bestehender Adipositas, einem metabolischen Syndrom oder Diabetes mellitus sowie bei einer familiären Belastung für Stoffwechselerkrankungen. Auch Bewegungsmangel, eine unausgewogene Ernährung und Rauchen können die Entwicklung metabolischer Komplikationen zusätzlich begünstigen. Diese Risikofaktoren sollten bereits vor Therapiebeginn erfasst und bei der Wahl des Antipsychotikums sowie der Planung der Kontrollintervalle berücksichtigt werden.
Ein strukturiertes metabolisches Monitoring sollte bereits vor Beginn einer antipsychotischen Therapie starten. Nur wenn Ausgangswerte vorliegen, lassen sich spätere Veränderungen zuverlässig beurteilen. Neben der Erfassung von Gewicht und BMI sollten Blutdruck sowie Laborparameter wie Nüchternplasmaglukose und HbA1c und ein Lipidprofil bestimmt werden.
Besonders in den ersten Wochen nach Therapiebeginn sind regelmäßige Kontrollen wichtig, da in dieser Phase die stärkste Gewichtszunahme beobachtet wird. Während Gewicht und BMI engmaschig überprüft werden sollten, reichen Kontrollen von Blutdruck und Laborwerten in der Regel nach etwa 3 Monaten bzw. (halb)jährlich aus. Bei Patienten mit erhöhtem metabolischem Risiko oder unter Antipsychotika mit ungünstigem Stoffwechselprofil – insbesondere Clozapin und Olanzapin – können häufigere Kontrollen sinnvoll sein.
Je nach eingesetztem Antipsychotikum können darüber hinaus weitere Verlaufskontrollen erforderlich sein, etwa von Prolaktin, Leberwerten, Blutbild oder EKG-Parametern bei QT-Zeit-verlängernden Wirkstoffen. Diese Untersuchungen sind wichtig, gehören jedoch nicht zum eigentlichen metabolischen Monitoring.
Obwohl nationale und internationale Leitlinien seit Jahren ein strukturiertes metabolisches Monitoring empfehlen, wird dieses im klinischen Alltag häufig nicht konsequent umgesetzt. Studien zeigen, dass insbesondere Gewicht und Laborparameter oft unvollständig oder in zu großen zeitlichen Abständen erfasst werden. Ein Grund hierfür ist, dass die psychiatrische Symptomatik verständlicherweise zunächst im Vordergrund steht. Akute Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder Suizidalität haben Priorität, während metabolische Veränderungen meist schleichend verlaufen und lange keine Beschwerden verursachen. Hinzu kommt, dass die Verantwortung für die Verlaufskontrollen nach der Entlassung aus der Klinik nicht immer eindeutig geregelt ist. Ohne klare Absprachen zwischen stationärem und ambulantem Bereich besteht die Gefahr, dass notwendige Kontrollen unterbleiben.
Ein strukturierter Monitoringplan bereits zu Therapiebeginn kann helfen, diese Versorgungslücken zu vermeiden. Idealerweise wird gemeinsam mit den Patienten festgelegt, welche Untersuchungen wann erfolgen und wer diese übernimmt.
Bereits vor Therapiebeginn sollten Patienten über mögliche metabolische Nebenwirkungen aufgeklärt und zu Ernährung, Bewegung und Rauchstopp beraten werden. Zeigen sich dennoch relevante Veränderungen, sollte zunächst geprüft werden, ob ein Wechsel auf ein metabolisch günstigeres Antipsychotikum möglich ist. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, können auch medikamentöse Strategien in Betracht gezogen werden. Metformin gilt derzeit als die am besten untersuchte pharmakologische Option zur Prävention und Behandlung einer antipsychotikainduzierten Gewichtszunahme und sollte bei entsprechendem Risiko frühzeitig in Betracht gezogen werden. Zunehmend rücken außerdem GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid in den Fokus. Erste Studien zeigen vielversprechende Effekte auf die Gewichtsreduktion und die Verbesserung metabolischer Parameter. Für ihren routinemäßigen Einsatz speziell zur Behandlung antipsychotikainduzierter Gewichtszunahme reichen die derzeitigen Daten jedoch noch nicht aus.
Antipsychotika gehören zu den wichtigsten Säulen der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen, können jedoch erhebliche Auswirkungen auf den Stoffwechsel haben. Da metabolische Veränderungen häufig schleichend verlaufen und lange asymptomatisch bleiben, kommt einem strukturierten Monitoring eine entscheidende Bedeutung zu.
Regelmäßige Kontrollen von Gewicht, Blutdruck und Stoffwechselparametern ermöglichen es, Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren und rechtzeitig gegenzusteuern – sei es durch Lebensstilmaßnahmen, eine Anpassung der antipsychotischen Therapie oder gegebenenfalls eine medikamentöse Behandlung der Gewichtszunahme.
Metabolisches Monitoring sollte daher nicht als optionale Zusatzuntersuchung verstanden werden, sondern als integraler Bestandteil jeder antipsychotischen Therapie. Denn nur wer Stoffwechselveränderungen früh erkennt, kann langfristige Folgeerkrankungen verhindern, ohne auf die Wirksamkeit einer antipsychotischen Behandlung verzichten zu müssen.
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