INTERVIEW | Treffen ADHS und Sucht zusammen, erschwert das die Diagnostik erheblich: Viele Symptome überschneiden sich. So gelingt der therapeutische Balanceakt.
Für Eilige gibt's am Ende eine Zusammenfassung.
Eine treibende innere Unruhe, mangelnde Konzentration und ständig auf der Suche nach dem nächsten Nervenkitzel: Diese Symptome gelten als typisch für ADHS – so kann aber auch ein Süchtiger auf Entzug aussehen. Treffen beide Erkrankungen zusammen, wird die Diagnose besonders anspruchsvoll. Wie lässt sich erkennen, ob hinter den Beschwerden eine ADHS, eine Sucht oder beides steckt?
Dr. Henrik Rohner ist stellvertretender Klinikdirektor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Bonn, außerdem leitet er dort auch die klinische Suchtmedizin. Auf seiner Station begegnet ihm so mancher Patient im Entzug, bei dem sich ADHS-Symptome und Entzugserscheinungen kaum trennen lassen. Wir haben ihn gefragt, wie in solchen Fällen die richtige Diagnose gestellt und die bestmögliche Behandlung gefunden werden kann.
DocCheck: Wie häufig tritt ADHS und Sucht zusammen auf?
Dr. Henrik Rohner: 2023 haben wir in unserer Arbeitsgruppe untersucht, wie häufig Menschen in Substitutionsbehandlung – also schwerst opioid- oder heroinabhängig Patienten – im Erwachsenenalter noch eine ADHS haben. Etwa 20 %, also jeder Fünfte, hatte im Erwachsenenalter noch eine ADHS. Das ist sehr viel. Zum Vergleich: Die Normalbevölkerung liegt bei maximal drei bis vier Prozent. Die allermeisten davon waren unbehandelt. Über 80 % der Patienten, die wir untersucht haben, wussten vorab nichts von ihrer Diagnose. Dabei waren die Untersuchten im Durchschnitt weit über 40 Jahre alt. Auch beim Durchforsten der Literatur zeigte sich im Schnitt eine Rate von 20 %, bei Alkoholkonsum mit 25 % sogar etwas mehr. Das sind schon harte Zahlen. Und auch wenn ADHS und Sucht zunehmend in den Fokus der Forschung geraten – als Phänomen ist die Kombination immer noch unterschätzt.
DocCheck: Welche Form der Sucht sehen Sie bei ADHS-Patienten besonders oft?
Rohner: Standardsubstanzen, die wirklich problematisch werden können, sind beispielsweise Alkohol, Cannabis, Kokain und Amphetamine. Tabak beziehungsweise Nikotin haben wir in unserer Studie ausgeschlossen. Denn: Tabakkonsum ist zwar ein Gesundheitsrisiko und eine Sucht, doch bei psychisch Kranken generell überproportional stark konsumiert.
Im klinischen Alltag begegnen uns aufgrund unseres Klinikschwerpunkts sehr viele Heroin-, Kokain- bzw. Crack-Abhängige. Wir hatten in unserer Studie vermutet, dass stimulierende Drogen im Kontext von ADHS wie Amphetamine oder Kokain eine größere Rolle spielen. Dazu gab es aber zu wenig Daten. Denn es ist schwer eine „reine“ Abhängigkeit einer Substanz zu untersuchen – häufig handelt es sich um Mischkonsum. Es scheint aber, dass Alkohol ein größeres Thema ist – doch nur marginal mit 25% Alkoholabhängigkeit versus zum Beispiel 19% bei Opioiden. Tatsächlich scheint gar nicht so relevant zu sein, was die Leute konsumieren, sondern eher, dass sie konsumieren.
DocCheck: Was sind mögliche Gründe für eine Sucht?
Rohner: Im Gegensatz zu anderen psychischen Erkrankungen wie der Schizophrenie steht die ADHS klar vor der eigentlichen Suchtentstehung. In einer besseren Welt wüsste man schon in Kindheit und Jugend von der ADHS und könnte eine Substanzkonsumstörung vielleicht verhindern. Denn betroffene Patienten berichten oft von zerrütteten Lebensläufen: Sie haben die Schule nicht geschafft oder abbrechen müssen, weil sie als aufsässig wahrgenommen wurden. Wir wissen inzwischen, dass bei Menschen mit ADHS Suchterkrankungen im Erwachsenenalter früher und schwerwiegender auftreten.
Die Gründe, warum jemand eine Substanzkonsumstörung entwickelt, sind vielfältig – bei ADHS aber auf die Spitze getrieben. Oft ist es eine Form der Selbstmedikation: Stress, aber kein Zugang zu einem Hilfssystem wie einer Therapie. Alkohol kann dann bereits beruhigend wirken. Gerade bei stimulierenden Drogen erleben wir oft Patienten, die erzählen: „Mit Amphetamin bin ich ruhiger geworden.“ Denselben Effekt sehen wir bei stimulierenden ADHS-Medikamenten wie dem in Deutschland zugelassenen Lisdexamfetamin, einem Prodrug von Amphetamin. Dann kommt die erhöhte Risikobereitschaft hinzu: Wenn nun jemand auf einer Party vorbeikommt und sagt: „Hier, nimm mal diese Partydroge, dann haben wir ja ‘ne coolere Party!“ – greift man ADHS-bedingt eher zur Droge.
DocCheck: ADHS und Sucht zeigen viele ähnliche Symptome: Konzentrationsprobleme, Impulsivität, Schlafstörungen. Wie stellen Sie die richtige Diagnose, wenn Entzugssymptome und ADHS-Symptome kaum zu unterscheiden sind?
Rohner: Zu unterscheiden, ist das jetzt ADHS oder die Sucht beziehungsweise der Entzug – das ist in der Tat eine Herausforderung. In aktiven Konsumphasen zeigen Patienten oft kaum klare ADHS-artige Symptome. Erst wenn der Suchtstoff fehlt, werden sie unruhig, hibbelig und unkonzentriert. Das hat sich auch in Untersuchungen auf unserer Entgiftungsstation gezeigt: Mit Screening-Fragebögen testeten in der Entgiftung fast alle positiv auf ADHS. Erst unsere ausführlichen klinischen Interviews ergaben die realistischere Rate von rund 20 Prozent. Deshalb muss die Symptomlage vor Beginn der Sucht betrachtet werden. Ein zentrales Unterscheidungsmerkmal ist, dass ADHS-Symptome – mit normalen Tagesschwankungen – kontinuierlich sind. Suchtbedingte Symptome treten dagegen phasenhaft auf. Entscheidend ist es, die Vorgeschichte abzuklären: Wenn jemand schon in der Kindheit und Jugend im Schulzeugnis eine schlechte Bewertung im Sozialverhalten hatte, spricht das zum Beispiel für eine ADHS. Die Frage „Wie war es vor der Abhängigkeit?“ hilft also bei der Differenzierung. Ein spannender Befund unserer Forschung war ebenfalls, dass die Patienten mit bestätigter ADHS-Diagnose überdurchschnittlich häufig die Behandlung abgebrochen haben. Das heißt, ADHS ist nicht nur ein begünstigender Faktor für die Entwicklung einer Sucht, sondern beeinflusst auch die Behandlungstreue negativ.
DocCheck: Wie behandelt man eine Sucht bei zusätzlicher ADHS – und wann ist eine gleichzeitige Behandlung beider Störungen sinnvoll, wann nicht?
Rohner: Eine qualifizierte Entgiftung, die ganz früher über die Internisten lief, wird heute hauptsächlich über uns Psychiatrien durchgeführt. Patienten sind von Anfang therapeutisch eingebetteter. Da geht es nicht nur um die reine Körperlichkeit, sondern auch um sozio- und psychotherapeutische Aspekte. Eine Entgiftungsbehandlung dauert, wenn sie durchgezogen wird, so circa 2 bis 3 Wochen. Richtung Ende der Behandlung ist alles relativ gut medikamentös eingestellt. Dann kann man im letzten Drittel der Entgiftungsbehandlung eine ADHS-Behandlung andenken – nicht bei allen, aber bei sehr vielen ADHS-Fällen. Man muss schon fairerweise sagen – und das ist leider wie sehr viele Sachen in der Suchtmedizin – der Behandlungserfolg ist sehr mäßig bis gering. Aber meist besser, als wenn wir gar nichts machen.
DocCheck: Beeinflussen Stimulanzien, sprich Methylphenidat oder Lisdexamfetamin, das Risiko zum Substanzkonsum bei ADHS-Betroffenen, die bereits suchtgefährdet sind?
Rohner: Methylphenidat und Lisdexamfetamin tragen beide ein nicht zu verschweigendes Missbrauchspotenzial. Ich hatte Patienten, die Methylphenidat gesnieft haben, also die Kapseln geöffnet und das Medikament durch die Nase konsumiert. Andere haben versucht, es intravenös zu konsumieren. Daneben besteht immer ein Diversionsrisiko – das Risiko, dass Patienten es sich verschreiben lassen und zum Beispiel weiterverkaufen.
In den allermeisten Fällen verschlechtert eine Behandlung mit Stimulanzien die gesundheitliche Situation jedoch nicht. Ich persönlich gebe weniger Lisdexamfetamin und mehr Methylphenidat, weil Lisdexamfetamin chemisch näher an Amphetaminen liegt. Wer kokain-, amphetamin-, heroin- oder alkoholabhängig ist, befindet sich ohnehin in einer sehr ungesunden Situation. Daher finde ich es meistens vertretbar, zumindest eine Behandlung zu versuchen. Denn wenn man die ADHS-Problematik besser in den Griff bekommt, lässt sich auch die Sucht besser behandeln – eine Win-Win-Situation. Ich habe Fälle erlebt, in denen Patienten, die auf Methylphenidat eingestellt waren, draußen weniger bis gar nicht mehr konsumiert haben – einfach weil die ADHS-Symptomatik, die sie zuvor durch Drogenkonsum im Sinne einer Selbstmedikation behandelt hatten, nicht mehr so stark zum Tragen kam.
Unabhängig von Medikamenten ist außerdem Psychotherapie, Gruppentherapie oder zum Beispiel Selbsthilfe wichtig. Dort lernen Patienten Strategien, besser mit der ADHS-Symptomatik und Sucht umzugehen.
DocCheck: Gibt es Leitfäden zur Behandlung von ADHS und Sucht?
Rohner: Die Behandlung ist oft eine individuelle, patientenabhängige Entscheidung – eine klare Leitlinien-Empfehlung gibt es dafür noch nicht. Empfohlen wird, ADHS-spezifisch zu behandeln, wie bei ADHS ohne Sucht-Komorbidität. Ich selbst habe in der Suchtbehandlung die besten Erfahrungen mit Methylphenidat gemacht. Im Off-Label Use kann Guanfacin genutzt werden, ein sogenannter Alpha-Rezeptorblocker, der die Herzfrequenz senkt. Das ist ein ADHS-Medikament, das bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland zugelassen ist, bei Erwachsenen leider nicht. Da wissen wir, dass die Pulssenkung zur Beruhigung und zur Regulierung beitragen kann. Damit habe ich auch sehr gute Erfolge. Es ist gut verträglich und der Vorteil ist, dass Guanfacin kein Missbrauchspotenzial birgt. Ein weiteres Präparat, das außerhalb der Sucht bei ADHS eingesetzt wird, ist Atomoxetin, ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Es hat in der ADHS-Behandlung auch eine Evidenz, die zwar nicht so stark ist wie bei den Stimulanzien, kann aber gerade wegen des geringeren Abhängigkeitspotenzials in der Suchtmedizin verwendet werden. Ich behandle hauptsächlich stationär, setze persönlich allerdings Atomoxetin weder stationär noch ambulant häufig ein.
Das Wichtigste in Kürze von Dr. Henrik Rohner
Bildquelle: little plant, Unsplash
