Wohlhabende Länder greifen zu oft zu Mitteln, die eigentlich Notfällen vorbehalten sein sollten – und riskieren Resistenzen. Welche Folgen das für ärmere Regionen hat.
Ob ein Patient mit einer unkomplizierten Infektion ein einfaches Antibiotikum bekommt oder gleich ein Mittel aus der letzten Reserve gegen multiresistente Erreger, hängt offenbar erstaunlich wenig vom tatsächlichen Bedarf ab – und ziemlich viel vom Wohlstand des Landes, in dem er behandelt wird. Das legt eine neue Studie im Fachjournal The Lancet Public Health nahe: Global betrachtet entspricht der Antibiotikaverbrauch zwar ungefähr dem berechneten Bedarf – doch die Verteilung auf die verschiedenen Wirkstoffklassen ist gehörig aus dem Takt.
Ein Team um Aislinn Cook von der City St George's, University of London hat für 186 Länder und Gebiete erstmals berechnet, wie viele Antibiotika benötigt würden – gemessen an Krankheitslast, Resistenzlage und Lebensbedingungen. Für 2019 kamen die Forschenden auf rund 43 Milliarden benötigte Tagesdosen, umgerechnet etwa eine Antibiotikakur pro Mensch und Jahr. Verglichen mit einer Schätzung des tatsächlichen Verbrauchs von 40,2 Milliarden Tagesdosen im Jahr 2018 liegt die Gesamtmenge also nah beieinander. Das Problem beginnt erst bei der Aufteilung in die drei WHO-Kategorien: „Access“ für einfache, häufig eingesetzte Mittel, „Watch“ für speziellere Wirkstoffe mit höherem Resistenzrisiko und „Reserve“ für die letzten verfügbaren Optionen bei multiresistenten Erregern.
Würde jedes Land exakt nach Bedarf behandeln, müssten laut Studie 77 Prozent aller Antibiotika aus der Access-Gruppe stammen – eine Zahl, die dem UN-Ziel von 70 Prozent bis 2030 sogar noch etwas voraus ist. Tatsächlich liegt der weltweite Access-Anteil laut WHO-Schätzungen aber nur bei 52 Prozent. Besonders auffällig: In wohlhabenderen Ländern wird gemessen an den internationalen Zielen eher zu viel auf Watch-Antibiotika und zu wenig auf Access-Mittel gesetzt als in ärmeren Ländern. Von 67 Ländern mit ausreichender Datenlage verbrauchten 66 zu viele Watch-Antibiotika – darunter auch Deutschland.
Dr. Tim Eckmanns vom Robert Koch-Institut ordnet die deutsche Situation nüchtern ein: „Deutschland verbraucht etwas zu viel Antibiotika gesamt und deutlich zu viele Watch-Antibiotika. Dies liegt auch daran, dass in den Leitlinien in Deutschland oft Watch-Antibiotika empfohlen werden, obwohl Access-Antibiotika angebracht wären.“ Für ihn liegt genau darin der praktische Wert der Studie: Erstmals gebe es berechnete statt nur geschätzte Zielwerte – und die fielen für wohlhabende Länder in Cluster 4 der Studie „in der Regel höher, also ambitionierter“ aus als die bisherigen EU- und UN-Vorgaben.
Ganz überzeugt ist nicht jeder Experte. Prof. Mathias Pletz vom Universitätsklinikum Jena hält den Ansatz zwar für „interessant“, kritisiert aber, dass die Analyse die „extreme Heterogenität“ innerhalb einzelner Länder verschluckt. Ein einzelnes Verbrauchsverhältnis aus einem Benchmark-Land wie der Schweiz werde pauschal auf ganze Ländercluster übertragen – dabei unterscheide sich der Antibiotikaeinsatz selbst innerhalb der Schweiz oder Deutschlands deutlich von Region zu Region. Auch bei den Reserve-Antibiotika sieht Pletz blinde Flecken: Diese seien teuer, weshalb ärmere Länder sie möglicherweise aus finanziellen statt medizinischen Gründen seltener einsetzten. Das Modell werte einen geringeren Verbrauch aber durchgehend als ungedeckten klinischen Bedarf, ohne die Finanzierbarkeit einzubeziehen.
Während in reichen Ländern zu freizügig zu Watch-Antibiotika gegriffen wird, zeigt sich in ärmeren Ländern das umgekehrte Problem. In 36 der 67 genauer untersuchten Länder wird demnach zu wenig auf Reserve-Antibiotika zurückgegriffen – jene letzten verfügbaren Mittel gegen multiresistente Erreger. Eckmanns bringt es auf den Punkt: „Länder der Cluster 1 und 2 […] verbrauchen zu wenig Reserve-Antibiotika, haben also sehr wahrscheinlich keinen ausreichenden Zugang zu diesen. Also Überverbrauch und mangelnder Zugang werden in der Studie deutlich.“ In 40 der 67 Länder kommen zudem vereinzelt Antibiotika zum Einsatz, die von der WHO gar nicht empfohlen werden – ein Befund, den Eckmanns selbst als „fast schon absurd“ bezeichnet, wenn auch als eher kleineres Problem.
Prof. Winfried Kern vom Universitätsklinikum Freiburg würdigt den Befund als grundsätzlich erwartbar: Dass Überverbrauch am häufigsten in wohlhabenden Ländern auftrete, sei „nichts Neues“. Bemerkenswert findet er dagegen eine andere Zahl aus der Studie: Rund 80,7 Prozent des weltweiten Reserve-Bedarfs und 81,7 Prozent des weltweiten Watch-Bedarfs entfielen demnach auf die ärmeren Cluster 1 und 2 – ein Hinweis darauf, wie sehr gerade dort patentgeschützte, teure Reserve-Wirkstoffe fehlen. An der WHO-Einteilung selbst übt Kern jedoch Kritik: Dass etwa Meropenem bereits zu Watch statt Reserve zähle, sei ebenso inkonsistent wie die Einordnung von Amoxicillin-Clavulansäure als Access-Mittel. Für Deutschland zieht er ein vergleichsweise mildes Fazit: Das Land liege „im unteren Drittel Europas“, größere Probleme seien nicht erkennbar, und die Verschreibungsqualität habe sich in den vergangenen zehn Jahren verbessert.
Trotzdem bleibt für Eckmanns kein Grund zur Entwarnung: „Auch wenn wir die 65 Prozent Access-Antibiotika erreichen, sollten wir weiter versuchen, weniger Watch-Antibiotika anzuwenden.“ Die Studie liefert dafür erstmals belastbare, berechnete statt nur geschätzte Zielmarken – für Deutschland ebenso wie für den Rest der Welt.
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