Unruhige Hände, wenn’s drauf ankommt: Lampenfieber vor der Spinalanästhesie kennen viele Mediziner. Nicht selten kommt in solchen Fällen Propranolol als heimlicher Helfer zum Einsatz. Fixe Idee oder fragwürdig?
Der Autor ist der Redaktion bekannt und möchte anonym bleiben.
Das Zittern kommt immer dann, wenn man es am wenigsten gebrauchen kann. Schon in der frühen Weiterbildungszeit zum Anästhesisten brennt sich eine Erinnerung ein. Bereitschaftsdienst, eine Sectio, die nicht bis zum nächsten Morgen warten kann. Ich soll die Spinalanästhesie durchführen. Die Patientin sitzt vor mir, der Rücken ist desinfiziert, alle warten auf die erfolgreiche Punktion. Ich taste die Zwischenwirbelräume und noch bevor ich die Nadel ansetze, beginnen meine Hände zu zittern. Dabei besteht keine unmittelbare Gefahr! Die Patientin und das ungeborene Kind sind aktuell stabil, der mit mir diensthabende Facharzt steht neben mir und passt auf, dass alles mit rechten Dingen läuft. Aber das Zittern wird immer stärker … Was das Team wohl über mich denkt? „Der hat wohl noch nie eine Spinale gemacht!“
Das Tückische an so einem Tremor ist, dass er sich selbst nährt. Je mehr ich mich darauf konzentriere, ruhig zu sein, desto präsenter wird das Zittern. Das ist keine Frage von Können – die Punktion beherrschte ich längst. Es war der Sympathikus, der mir in diesem Moment dazwischenfunkte; Fight-or-Flight mal anders. Vergleichbare Erlebnisse ziehen sich durch die gesamte Weiterbildungszeit. Nicht immer, aber unangenehm regelmäßig stellt sich das Zittern bei Interventionen ein, die ich längst beherrsche. Und auch bei Kollegen anderer Disziplinen und unterschiedlicher Ausbildungsgrade kann ich ähnliche Probleme wiedererkennen.
Auch Jahre später ist das Zittern ein ungebetener Gast. Es tritt bei anderen Interventionen zum Glück nur noch sehr selten auf, ist aber trotzdem belastend – vor allem bei Sectios. Ich arbeite bereits als Oberarzt und befinde mich wieder im Kreißsaal-OP. Primäre Sectio, 08:00 Uhr morgens, alle sind ausgeschlafen und entspannt. Und meine Hände tanzen Tango. Jetzt denkt wahrscheinlich keiner mehr, dass das meine erste Spinale ist, sondern eher die Nachwirkungen eines Alkoholexzesses?! Nach dem Eingriff sitze ich (standesgemäß für Anästhesisten) im Pausenraum, als mir der Kollege aus der Geburtshilfe über den Weg läuft. „Haben wir dich nervös gemacht?“, scherzt er. „Keine Sorge, ich kenne das Problem. Hast du es denn mal mit Propranolol probiert? Bei mir wirkt es Wunder. An meiner letzten Stelle hat das gefühlt die halbe Abteilung genommen!“ Wir kommen weiter ins Gespräch und er berichtet mir, dass er seinen Tremor durch gezielte Einnahme einer niedrigen Dosis Propranolol vor bestimmten Eingriffen in den Griff bekommt. Kurzerhand starte ich einen Selbstversuch und siehe da – es funktioniert. Aber kann das die Lösung sein? Was ist dran an dieser stillen kollegialen Praxis? Ist das clever, ist es fragwürdig – und was sagt eigentlich die Studienlage?
Propranolol ist ein nicht-selektiver Betablocker. Er greift nicht (wie z. B. ein Benzodiazepin) zentral in die Angstverarbeitung ein, sondern blockiert vorwiegend peripher die Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin an den β-Rezeptoren. Genau darüber laufen die körperlichen Begleiter der Stressreaktion: das pochende Herz, die zittrige Stimme, die feuchten Hände – und eben der feine Tremor der Finger. Ein wichtiges Merkmal: Propranolol nimmt die körperlichen Symptome, nicht die Angst im Kopf. Man ist nicht sediert, nicht benommen, nicht „drüber“. Man ist wach und klar, nur ohne das vegetative Feuerwerk. Für eine akute, gut umrissene Situation wie eine Punktion oder einen musikalischen Vortrag ist das ein bemerkenswert passgenaues Profil.
Die Idee ist schon älter. Bereits 1982 untersuchten Brantigan und Kollegen in einer doppelblinden Untersuchung 29 Musiker. In ihrer Studie beseitigte Propranolol die körperlichen Symptome des Lampenfiebers – bis hin zum trockenen Mund – und die Qualität der Darbietung wurde von erfahrenen Musikkritikern signifikant besser bewertet. Und auch Studien an Ärzten selbst spiegeln meine Erfahrung wider. Humayun und Kollegen ließen 1997 17 Augenärzte unter doppelblinden Bedingungen an einem Tremor-Messsystem arbeiten. Das Ergebnis: Koffein steigerte den Handtremor um 31 %, Placebo um 15 % – niedrig dosiertes Propranolol senkte ihn dagegen um 22 %. Nur der Propranolol-Effekt war statistisch signifikant und es traten keine Nebenwirkungen auf.
Elman und Kollegen führten 1998 eine randomisierte, doppelblinde Studie in der okulären Mikrochirurgie durch. 5 Assistenzärzte im dritten Weiterbildungsjahr absolvierten 73 mikrochirurgische Eingriffe. Jeweils eine Stunde vorher erhielten sie entweder 40 mg Propranolol oder Placebo. Unter Propranolol berichteten die Operateure über signifikant weniger Angst und Tremor – ohne Nebenwirkungen für Arzt oder Patient. Der verminderte Tremor wurde von den beobachtenden Oberärzten während des Eingriffs ebenfalls als geringer eingestuft. Ob dadurch das OP-Ergebnis besser wurde, ließ die Studie ausdrücklich offen.
Roizenblatt und Kollegen untersuchten ebenfalls Augenärzte; sowohl Anfänger als auch erfahrene Operateure führten Operationssimulationen durch. Gemessen wurden die Gesamtleistung der Operation und der Tremor. Anfänger schnitten mit niedrig dosiertem Propranolol beim Gesamt- und Anti-Tremor-Score am besten ab, während Koffein die Leistung verschlechterte. Die vielleicht wichtigste Pointe folgte im Vergleich von Anfängern und erfahrenen Operateuren: Bei den Erfahrenen war praktisch nur noch der Tremor betroffen, die eigentliche Geschicklichkeit nicht mehr. Erfahrung gleicht den pharmakologischen Effekt also möglicherweise aus.
Dass die Praxis meines Kollegen kein Einzelfall ist, zeigen mehrere Erhebungen, überwiegend unter Studenten und im Nachwuchs. An einer saudi-arabischen Fakultät gaben 14,5 % der Medizinstudenten an, Propranolol zu nutzen – der mit Abstand häufigste Anlass war die OSCE-Prüfung (70,6 %). Eine andere Erhebung fand eine Nutzungsrate von 5,2 %, wobei 69 % das Mittel in „Selbstverordnung“ einnahmen und fast zwei Drittel auf Empfehlung von Kommilitonen. In einer großen Untersuchung an über 7.000 Medizinstudenten war Propranolol das mit Abstand häufigste eingesetzte Medikament gegen Prüfungsangst. Ein stilles, verbreitetes Phänomen, über das kaum jemand offen spricht.
So verlockend das klingt – Ehrlichkeit gehört dazu. 2 Metaanalysen dämpfen die Erwartungen deutlich, sobald es um echte Angststörungen geht. Eine Übersicht aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass die Evidenz nicht ausreicht, um den routinemäßigen Einsatz von Propranolol bei irgendeiner Angststörung zu rechtfertigen. Eine noch aktuellere Analyse von 2024 fand trotz stark steigender Verordnungszahlen keinen belegten Vorteil von Betablockern gegenüber Placebo oder Benzodiazepinen bei sozialer Phobie oder Panikstörung. Der Unterschied liegt in der Trennung zwischen Symptomkontrolle und Behandlung einer diagnostizierten Angststörung. Für die situative Kontrolle körperlicher Symptome – Zittern, Herzrasen, feuchte Hände – gibt es plausible Evidenz und breite reale Nutzung. Bemerkenswert ist, wie weit dieses Phänomen reicht. Unter professionellen Orchestermusikern gaben in einer Erhebung von 2024 mehr als die Hälfte an, bei Vorspielen für Orchester-Stellen Betablocker zu nehmen, rund die Hälfte auch bei Auftritten. Auch bei Managern und Führungskräften lässt sich eine vermehrte Einnahme beobachten.
Aber: Ein Betablocker ist kein Bonbon. Propranolol ist als nicht-selektiver Betablocker kontraindiziert bzw. riskant bei Asthma und COPD (Bronchokonstriktion), bei Bradykardie, höhergradigem AV-Block und Hypotonie. Bei Diabetes kann es Hypoglykämie-Warnzeichen verschleiern. Die Liste der möglichen Nebenwirkungen ist länger, als der beiläufige Umgang vieler Nutzer vermuten lässt. Häufig berichtet werden Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit, kalte Hände und Füße durch periphere Vasokonstriktion, Schwindel sowie Schlafstörungen bis hin zu lebhaften Albträumen. Bereits eine Einzeldosis kann den Blutdruck stärker senken als beabsichtigt. Bei regelmäßiger, wiederholter Einnahme kann es zu einer Verstärkung depressiver Verstimmungen kommen. Zudem besteht eine gewisse Toleranzentwicklung sowie vor allem das Risiko eines Rebound-Phänomens bei abruptem Absetzen nach längerer Einnahme – mit reflektorischer Tachykardie, Blutdruckanstieg und im ungünstigen Fall sogar Angina-pectoris-Beschwerden bei entsprechender Vorbelastung. Selbstmedikation ohne Diagnostik, ohne Kenntnis der eigenen Kontraindikationen und ohne ärztliche Begleitung ist genau deshalb heikel – auch und gerade unter Kollegen, die glauben, das Risiko schon einschätzen zu können.
Und damit sind wir beim eigentlich Unbequemen. Ist der gezielte Einsatz eines Medikaments, um die eigene Nervosität zu überspielen, legitime Symptomlinderung – oder ist es Neuro-Enhancement, also pharmakologisches Aufrüsten der eigenen Leistung? Die Antwort fällt je nach Kontext unterschiedlich aus. Bei einem musikalischen Vorspiel oder einer Prüfung geht es um die eigene Leistung und die eigene Karriere. In Präzisionsdisziplinen wie Bogenschießen oder Sportschießen stehen Betablocker auf der Dopingliste der WADA – genau weil sie einen unfairen, weil ruhigeren Vorteil verschaffen. In der Medizin kommt allerdings eine dritte Person ins Spiel: der Patient. Wenn eine ruhigere Hand die Intervention sicherer macht – ist der Einsatz dann nicht sogar im Interesse der Patientensicherheit geboten? Oder öffnet genau dieses Argument die Tür zu einer Kultur, in der man sich für die Ausübung des Berufs medikamentös „fit machen“ muss?
Ich habe für mich noch keine abschließende Antwort. Aber ich bin überzeugt, dass wir in der Medizin besser beraten sind, offen darüber zu reden, als das Thema in kollegiales Halbdunkel zu schieben. Es geht nicht um eine ärztliche Sondermarotte, sondern um eine sehr menschliche Frage: Wie viel dürfen wir nachhelfen, wenn Anspannung uns im entscheidenden Moment im Weg steht?
Was mir am Ende am meisten geholfen hat, war nicht der Betablocker, sondern die Erfahrung, dass die Angst vor dem Zittern mehr Raum einnimmt als das Zittern selbst. Der Perspektivwechsel, die eigene Anspannung nicht mehr als peinliches Warnsignal, sondern als normale Begleiterscheinung einer anspruchsvollen Aufgabe zu lesen, hat mir geholfen, aufzuhören, mich selbst dabei zu beobachten – denn genau dieses Beobachten war es, das die Hand erst richtig zittern ließ. Aber einen mikrochirurgischen Eingriff würde ich mir unter diesen Bedingungen trotzdem nicht zutrauen.
Wie ist eure Haltung zu Betablockern? Lasst es uns in der Umfrage wissen. Nur keine Scheu, das bleibt auch anonym!
Bildquelle: Jonathan Castañeda, Unsplash
