Die Antikörper sind weg, die Fatigue bleibt. Hilft die Blutwäsche bei Post-COVID also doch nicht? Das spricht gegen die Autoimmun-Theorie. Was kann den Brain Fog lichten?
Post-COVID-Betroffene haben ein Problem: Ihre Beschwerden sind real und belastend, die pathogenetische Ursache ist jedoch weiter ungeklärt. Diskutiert werden viele Ursachen – eine Persistenz von Virusbestandteilen, Schäden am Endothel oder eine chronische Aktivierung des Immunsystems. Besonders häufig wird eine Autoimmunität als mögliche Ursache angeführt. Bestimmte Autoantikörper wurden in Studien bei Post-COVID-Betroffenen nachgewiesen – allerdings finden diese sich auch zum Teil bei Gesunden, so dass die tatsächliche Bedeutung dieser Antikörper unklar bleibt.
Wer Fatigue, Belastungsintoleranz, Brain Fog oder Schmerzen über Monate erlebt, will verständlicherweise mehr als „Wir wissen es noch nicht“ hören. Die Erklärung als klassische Autoimmunerkrankung scheint da attraktiv: Es sind Antikörper im Blut, die dort nicht hingehören. Man muss sie nur finden und dann herauswaschen. Viele Betroffene warten da nicht auf die Evidenz, sondern nehmen Verfahren wie die Plasmapherese oder Immunadsorption als experimentelle Verfahren in Anspruch. Zahlen müssen sie dafür in der Regel selbst.
Und nicht nur das – während der Nutzen nicht belegt ist, sind es die Risiken allemal. Meist sind die Nebenwirkungen harmlos: Schwindel, Übelkeit, Beschwerden mit dem zentralvenösen Zugang. Selten können sie aber auch gefährlich werden: Schwere allergische Reaktionen oder Blutungen durch eine Veränderung der Blutgerinnung. Ist der Nutzen der Aphereseverfahren klar belegt, wie dies bei anderen Autoimmunerkrankungen der Fall ist, nimmt man diese Risiken bei schweren Verläufen in Kauf. Bei Post-COVID hingegen gab es bislang keine gut kontrollierten Studien. Deshalb sind die jüngst veröffentlichten Ergebnisse der IAMPOCO-Studie so wichtig.
Die Theorie hinter der Immunadsorption, die in dieser Studie bei Post-COVID getestet wurde: Die mögliche Rolle der Autoantikörper gegen G-Protein-gekoppelte Rezeptoren, kurz GPCR-Antikörper. Diese Antikörper sind gegen adrenerge und muskarinerge Rezeptoren gerichtet. Da diese Rezeptoren physiologisch in die unterschiedlichsten Signalwege eingebunden sind, taugen sie als Erklärung für so ziemlich jedes denkbare Symptome: Fatigue, Kreislaufprobleme, Tachykardie, kognitive Störungen und autonome Dysregulation erscheinen auf einmal erklärt.
Einige Studien fanden tatsächlich Korrelationen zwischen solchen Autoantikörpern und Symptomausprägung bei Post-COVID bzw. ME/CFS. Andere Arbeiten sind deutlich weniger eindeutig. Die Mainzer Autoren weisen darauf hin, dass neuere immunologische Studien keine Assoziation von Post-COVID mit GPCR-Antikörpern zeigten und dass solche Antikörper auch bei anderen Erkrankungen und Gesunden vorkommen.Den stärksten Beweis, dass die Antikörper tatsächlich krankheitsverursachend sind, würde eine erfolgreiche Therapie liefern, die diese Antikörper eliminiert. Und genau hier setzt die Studie an.
Die IAMPOCO-Studie der Universitätsmedizin Mainz untersuchte die Wirksamkeit der Immunadsorption bei Post-COVID. Eingeschlossen wurden 40 Erwachsene mit Post-COVID-Syndrom nach WHO-Definition und mindestens moderater funktioneller Einschränkung. Das Studiendesign war robust: randomisiert, patientenverblindet, sham-kontrolliert, crossover.
Jeder Patient erhielt 5 Therapiesitzungen: Entweder eine Immunadsorption, bei der Antikörper aus dem Blut entfernt werden oder eine sogenannte Sham-Prozedur. Dabei wurde das Blut der Patienten ebenfalls durch ein Gerät geleitet, das äußerlich identisch arbeitete, die Antikörper jedoch nicht entfernte. So ließ sich der eigentliche Effekt der Immunadsorption möglichst zuverlässig von Placeboeffekten und anderen Einflüssen unterscheiden. Nach Abschluss der ersten Behandlungsphase wechselten die Teilnehmer jeweils in die andere Studiengruppe (Crossover).
Die Population war repräsentativ: mittleres Alter 42 Jahre, knapp drei Viertel Frauen, mediane Krankheitsdauer 21,6 Monate, 70 Prozent arbeitsunfähig. Viele waren deutlich eingeschränkt, eine schwere Fatigue-Symptomatik war häufig. Damit entspricht die Studienkohorte genau der Gruppe, in der extrakorporale Verfahren derzeit angeboten und in Anspruch genommen werden.
Der primäre Endpunkt war die Symptomschwere bzw. Funktion, zusammengesetzt aus verschiedenen Scores: PCFS, MFI-20, Chalder Fatigue Scale, Bell-Score, MoCA und Handkraft. Die Ergebnisse sind ernüchternd. Die Immunadsorption veränderte die klinischen Scores nicht besser als Sham.
Was die Behandlung allerdings veränderte: Die Antikörper-Konzentration. GPCR-Antikörper wurden durch die Immunadsorption deutlich reduziert, Sham tat das wie erwartet nicht. Nur folgte aus der Laborkosmetik kein klinischer Effekt. Für die GPCR-Hypothese ist das ein Gegenargument. Es ist kein absoluter Gegenbeweis, aber ein Schlag gegen die Hypothese der Antikörper als Hauptschuldige bei der Krankheitsentstehung. Die Studienergebnisse decken sich dabei mit denen einer spanischen Vorgängerstudie, bei der mittels Plasmapherese ebenfalls keine positiven Effekte auf die Post-COVID-Symptomatik nachgewiesen werden konnten.
In der Post-COVID-Community ist die immunologische Erklärung teilweise stark verankert. Das ist verständlich: Viele Betroffene haben erlebt, dass ihre Beschwerden vorschnell psychologisiert wurden. Wer jahrelang um Anerkennung kämpft, hört bei „psychosomatisch“ schnell: „eingebildet“. An dieser Stelle wird die Debatte dann schnell toxisch.
Denn die Alternative zu einer rein immunologischen Genese ist nicht, dass alles „nur“ psychosomatisch ist. Bei der großen Zahl an Betroffenen ist anzunehmen, dass Post-COVID und das verwandte Krankheitsbild ME/CFS ein heterogenes Syndrom mit individuell ganz verschiedenen Krankheitsmechanismen sind. Ob bei einem Teil der Betroffenen tatsächlich Autoimmunprozesse eine zentrale Rolle spielen, ist durch die Studienergebnisse keineswegs ausgeschlossen. Dass man einem Großteil der Betroffenen durch eine vermeintlich einfache Strategie wie der Immunadsorption helfen kann, erscheint aber nahezu ausgeschlossen. Unabhängig von der zugrunde liegenden Krankheitsursache empfehlen internationale Leitlinien eine multidisziplinäre Rehabilitation, die körperliche, psychologische und psychiatrische Aspekte berücksichtigt.
Für Ärzte ist die Botschaft klar: Immunadsorption sollte bei Post-COVID derzeit nicht als etablierte Therapie angeboten oder verkauft werden. Der Nutzen ist nicht belegt, im Gegenteil gibt es Hinweise für die Wirkungslosigkeit der Therapie. Die Belastung ist hingegen erheblich, und Nebenwirkungen treten häufiger auf als unter einer Sham-Prozedur.
Trotzdem wäre es überzogen, aus 40 Patienten das Ende jeder Autoimmunhypothese abzuleiten. Die Studie war klein, das Follow-up begrenzt und die Endpunkte eventuell zu breit gewählt. Es ist denkbar, dass Patienten in früheren Krankheitsphasen oder biologisch besser charakterisierte Subgruppen anders auf die Therapie ansprechen. Aber genau das ist der entscheidende Punkt: Subgruppen, bei denen ein einheitlicher Krankheitsmechanismus wahrscheinlich erscheint, müssen erst noch definiert werden. Bis dahin sorgen Antikörperbefunde im Blut für mehr Unsicherheit als diagnostische Klarheit. Die Mainzer Studie wäscht damit nicht die Hoffnung aus dem Blut. Sie wäscht vor allem eine zu einfache Erklärung aus der Debatte.
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