Patienten* mit Myelofibrose (MF) stellen behandelnde Hämatologen vor eine der komplexesten Aufgaben in der onkologischen Hämatologie. Die Erkrankung ist durch Knochenmarkfibrose, Splenomegalie und konstitutionelle Symptome geprägt und mündet bei einem erheblichen Anteil der Betroffenen in eine transfusionsbedürftige Anämie, die als unabhängiger, negativer Prognosefaktor gewertet wird.
JAK-Inhibitoren der ersten Generation, wie Ruxolitinib oder Fedratinib, verbessern häufig Splenomegalie und B-Symptomatik, adressieren die Anämie jedoch nicht zielgerichtet und können sie potenziell sogar verschlechtern. Mit Momelotinib steht seit 2024 in der EU ein weiterer JAK1/2-Inhibitor mit zusätzlicher Inhibition von ACVR1 (Activin A Receptor Type 1) zur Verfügung, der (in der EU unabhängig vom Risikoscore) bei moderater oder schwergradiger Anämie bzw. nach Vorbehandlung mit Ruxolitinib eingesetzt werden kann.1
Der folgende Fallbericht illustriert anhand einer realen Kasuistik** den leitliniengerechten Einsatz von Momelotinib im Rahmen einer komplexen Sequenztherapie.
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; ED: Erstdiagnose; DIPPS: Dynamisches Internationales Prognostisches Bewertungssystem; GIST: Gastrointestinaler Stromatumor; MIPPS70: Mutation-Enhanced International Prognostic Scoring System for Transplant-Age Patients; RPE: Radikale Prostatektomie
Die Krankengeschichte beginnt (04/20) mit einer für eine primäre Myelofibrose mit niedrigem Risiko typischen Ausgangslage: klinisch nahezu beschwerdefrei, gute körperliche Leistungsfähigkeit und fehlender Behandlungsdruck. Daher wurde zunächst eine Watch & Wait-Strategie verfolgt.
Ende 2021 stellt sich der Patient erneut vor und berichtet von einem aquagenen Pruritus und Taubheitsgefühl in den Füßen, welches zunächst mit Phlebotomie behandelt wird (12/21). Im Verlauf von eineinhalb Jahren (12/21-06/23) zeigte der Patient jedoch eine stetige Krankheitsprogression mit Zunahme der Splenomegalie (von 15 bis auf 20 cm), wechselnder B-Symptomatik sowie dem Auftreten von drei synchronen soliden Malignomen (GIST-pT1, Prostatakarzinom pT2 N0, malignes Melanom pT2apN0R0), die die therapeutischen Optionen zusätzlich einschränkten. In dieser Phase wurde vornehmlich mit Ruxolitinib therapiert (07/22-02/24).
Schließlich markierte die erneute Knochenmarkpunktion (06/23) mit dem Nachweis eines Fibrosegrads 3 und einer ASXL1-Mutation den Übergang in eine Hochrisikosituation, bei der eine allogene Stammzelltransplantation die einzige kurative Option darstellte.
Um die zunehmende Symptomatik zu kontrollieren, wurde die Ruxolitinib-Therapie mit Hydroxycarbamid (HU) ergänzt (08/23). Anfang 2024 erfolgte die Umstellung auf Momelotinib (02/24). Die HU-Gabe wurde zwischenzeitlich aufgrund zunehmender Toxizität pausiert (02/24 und 07/24). Nach etwa 4 Monaten unter Momelotinib wurde eine klinisch relevante Besserung der Symptomatik beobachtet (06/24). Aufgrund zunehmender B-Symptomatik wurde HU wieder zur Momelotinib-Therapie kombiniert (07/24). So konnte schließlich eine allogene Stammzelltransplantation durchgeführt werden (08/24).
Momelotinib ist nicht nur ein JAK1-/JAK2-, sondern auch ein ACVR1-/ALK2-Inhibitor.1 Die ACVR1-Hemmung unterbricht die Signalkaskade, die bei Patienten mit Myelofibrose zu einer Überproduktion des Eisenregulators Hepcidin führt. Erhöhte Hepcidinwerte blockieren die intestinale Eisenresorption und inhibieren die Erythropoese. Durch Senkung des Hepcidinspiegels steht mehr Eisen für die Hämatopoese zur Verfügung – ein Mechanismus, der die klinisch beobachteten Hämoglobin-Anstiege unter Momelotinib erklärt und als zentrales Differenzierungsmerkmal gegenüber anderen JAK-Inhibitoren gesehen werden kann.2
Die randomisierte, doppelblinde Phase-3-Studie MOMENTUM evaluierte Momelotinib 200 mg/d versus Danazol bei JAK-Inhibitor-vorbehandelten Patienten mit Myelofibrose und Anämie.3 Der primäre Endpunkt (Reduktion des Total Symptom Scores (TSS) um ≥ 50% nach 24 Wochen) wurde mit Momelotinib signifikant häufiger erreicht als mit Danazol (25% vs. 9%; p = 0,0095). Zusätzlich zeigte Momelotinib überlegene Transfusionsunabhängigkeitsraten und eine klinisch relevante Milzvolumenreduktion.3
Eine aktualisierte Analyse bestätigte die Dauerhaftigkeit dieser Effekte bis Woche 48 und die Möglichkeit eines späten initialen Ansprechens, ohne neue Sicherheitssignale.4
Eine gepoolte Langzeit-Sicherheitsanalyse mit 725 Patienten aus drei Phase-3-Studien (MOMENTUM, SIMPLIFY-1, -2) belegte ein konsistentes Verträglichkeitsprofil ohne kumulative Toxizität: 12% der Patienten verblieben ≥ 5 Jahre unter Momelotinib-Therapie.5
Im vorliegenden Fall erfolgte die Umstellung von Ruxolitinib auf Momelotinib 200 mg/d im Februar 2024 bei einem Patienten mit bereits eingeschränkter Knochenmarkreserve (Fibrosegrad 3, ASXL1-Mutation, MIPPS70 “High Risk”) und einem Hämoglobin von 9,2 g/dl. Drei klinisch relevante Beobachtungen stehen im Einklang mit den Daten aus der MOMENTUM-Studie:3
Momelotinib war in der Dosis 200 mg/d gut verträglich; es traten keine signifikanten unerwünschten Ereignisse auf. Dies erlaubte eine Therapiekontinuität bis zur allogenen Stammzelltransplantation im August 2024 – das übergeordnete therapeutische Ziel dieses Patienten.
Das Vorgehen im vorliegenden Fall spiegelt die aktuellen Anpassungen der Onkopedia-Leitlinie Myelofibrose wider. Diese nimmt Momelotinib erstmals explizit in den Therapiealgorithmus auf und differenziert die Therapiewahl anhand zweier klinischer Parameter: Schwere der Anämie und Thrombozytenzahl.
Alle Neuerungen der Myelofibrose-Leitlinie 2025 im Überblick sehen Sie hier:
→ Aktualisierungen der Leitlinie
Dieser Fallbericht verdeutlicht, wie Momelotinib im klinischen Alltag an der kritischen Schnittstelle zwischen Ruxolitinib-Versagen und allogener Transplantation positioniert werden kann. Die dreifache klinische Wirkung – Anämieverbesserung, Milzvolumenreduktion und Symptomkontrolle – bei einem Patienten mit primärer Myelofibrose, Hochrisikoprofil und multiplen Komorbiditäten zeigt das Potenzial von Momelotinib, die Transplantationsfähigkeit herzustellen und zu erhalten.
Fußnoten:
* Das in diesem Text gewählte generische Maskulinum bezieht sich ausdrücklich auf alle Geschlechteridentitäten.
** Der Fall wurde zur Verfügung gestellt von Dr. med. Daniel Föhring (Evang. Kliniken Essen-Mitte gGmbH, Klinik für Hämatologie, Internistische Onkologie & Stammzelltransplantation).
Referenzen:
Bildquelle:shutterstock.com/Asset-ID: 2596976455
NP-DE-MML-WCNT-260008 (07/2026)
