Ein Dauerthema mit viel Bauchgefühl und wenig Klarheit: Antidepressiva in der Schwangerschaft. Ist das ungeborene Kind in Gefahr?
Depressionen sind an sich schon belastend genug und dann auch noch mitten in der Schwangerschaft! Die Behandlung mit Antidepressiva stellt dabei sowohl die Patienten als auch deren Behandler regelmäßig vor große Herausforderungen. Schaden Antidepressiva in der Schwangerschaft etwa doch dem ungeborenen Kind? Sollte man die Depression lieber medikamentös unbehandelt lassen? Und wie hoch ist das Risiko für psychische Erkrankungen nach der Geburt? Diese Fragen sollen von einer kürzlich veröffentlichten Studie beantwortet werden.
Depressive Störungen in der Schwangerschaft sind häufig. Metaanalysen und Übersichtsarbeiten berichten, dass zwischen 10–25 % der Patienten unter depressiven Symptomen leiden. Diese große Spannbreite erklärt sich vor allem durch Unterschiede in Definition, Erhebungsmethode und Untersuchungszeitpunkt. Studien, die beispielsweise diagnostisch Screening-Instrumente wie den EPDS mit relativ niedrigen Cut-off-Werten nutzen, finden häufig deutlich höhere Prävalenzraten als Arbeiten, die streng nach DSM oder ICD diagnostizieren (siehe hier und hier).
Zudem macht es einen Unterschied, ob streng nur das 3. Trimenon, die gesamte Schwangerschaft oder auch der Übergang in die postpartale Phase betrachtet werden, da sich das Depressionsrisiko über den Verlauf der Schwangerschaft ebenfalls deutlich verändert (siehe hier und hier).
Genau so erlebt man es oft im Alltag: Auf der einen Seite steht die Angst, mit der Verordnung von Antidepressiva dem Fetus möglicherweise doch schaden zu können oder die Häufigkeit psychischer Erkrankungen beim Kind damit erhöht zu haben. Eine Sorge, die Daten zufolge zu seltenen, aber vorhandenen Risiken wie beispielsweise der persistierenden pulmonalen Hypertonie (PPHN) oder dem neonatalen Anpassungssyndrom (PNAS) noch verstärkt wird (siehe hier und hier). Auf der anderen Seite wissen wir, wie gravierend die Folgen einer unbehandelten depressiven Erkrankung sein können – von Suizidalität über Substanzkonsum bis hin zur dauerhaft gestörten Mutter-Kind-Bindung.
Die Behandlung depressiver Erkrankungen in der Schwangerschaft erfordert daher oft einen permanenten Balanceakt zwischen vorhandener medizinischer Evidenz, Off-Label-Use und dem Umgang mit den nachvollziehbaren Sorgen der Eltern um das ungeborene Kind. Umso wichtiger sind daher Studien, die genau die möglichen Veränderungen durch die Einnahme von Antidepressiva in der Schwangerschaft besser untersuchen.
Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse hat 37 Studien mit insgesamt mehr als einer halben Million Schwangeren ausgewertet. Untersucht wurde, ob die Einnahme von Antidepressiva vor und während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für eine Erkrankung der Kinder an ADHS oder Autismus einhergeht. Die Einnahme von Amitriptylin war mit einem erhöhten ADHS-Risiko der Kinder assoziiert. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Autismusspektrumstörung zeigte sich nach der Einnahme von Amitriptylin und Nortriptylin.
Für die SSRIs und SNRIs zeigte sich dagegen kein belastbarer Zusammenhang für eine Entwicklung von ADHS oder Autismus bei den Kindern. Die Autoren der Studie argumentieren, dass dieses vermehrte Auftreten bei den Kindern in erster Linie die zugrunde liegende elterliche Psychopathologie und die damit einhergehende genetische Vulnerabilität abbildet und nicht einen klaren, kausalen Effekt der Antidepressiva zeigt.
Eine Schwangerschaftsdepression ist schon lange keine seltene Ausnahme mehr und kann sowohl die Gesundheit der Mutter als auch die Entwicklung des Kindes stark beeinträchtigen. Daher sollte eine behandlungsbedürftige Depression in der Schwangerschaft nicht einfach ausgesessen werden.
Große Kohortenstudien sprechen gegen eine relevante Teratogenität der gängigen Antidepressiva (SSRI, SNRI, TZA) im ersten Trimenon. Und auch das Fehlbildungsrisiko für den Fetus scheint im Verlauf der Schwangerschaft insgesamt nicht deutlich erhöht zu sein (siehe hier und hier). In der Spätschwangerschaft ist eine SSRI-Exposition mit einem leicht erhöhten Risiko für eine PPHN und ein PNAS assoziiert, die bei bis zu 30 % der exponierten Neugeborenen auftreten können (siehe hier und hier). Schwerwiegende oder letale Verläufe sind unter Antidepressiva während der Schwangerschaft in den bisherigen Studien nicht beschrieben (siehe hier und hier).
Bei einer Neueinstellung auf Antidepressiva gelten Sertralin oder Citalopram als bevorzugte Optionen (siehe hier und hier), während Paroxetin und Fluoxetin nicht als Mittel der ersten Wahl neu begonnen werden sollten. Gleichzeitig sollte ein Präparatewechsel nicht automatisch erfolgen, wenn eine Patientin bereits stabil eingestellt ist, da auch ein Wechsel die klinische Stabilität gefährden kann. Entscheidend ist deshalb nicht ein schematisches Absetzen, sondern eine gut aufgeklärte, gemeinsam getroffene und eng begleitete Entscheidung.
Therapeutisch gilt ein klarer Grundsatz: Nicht jede Patientin braucht ein Antidepressivum, aber keine Patientin sollte aus Sorge vor Medikamenten auf eine notwendige Behandlung verzichten. Psychotherapeutische und psychosoziale Verfahren haben einen hohen Stellenwert, insbesondere bei leichten bis mittelgradigen Verläufen, während bei schwereren Episoden auch eine antidepressive Pharmakotherapie gerechtfertigt und oft dringend notwendig ist. Wir sollten den Begriff des ewigen Dilemmas bezüglich der Antidepressiva in der Schwangerschaft also schnellstens hinter uns lassen.
Es gibt kein Dilemma – es gibt eine Risikoabwägung. Und die sollte geprägt sein von Erfahrung, Evidenz und der gemeinsamen Entscheidung für die Patienten und eben nicht von Angst bestimmt.
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