Der langersehnte Urlaub in der kanadischen Wildnis wird zum Albtraum: Erst eine nächtliche Begegnung der besonderen Art – und Wochen später hat unser Patient Übelkeit und Parästhesien. Ein schrecklicher Verdacht steht im Raum.
Endlich Urlaub! John kann es kaum erwarten, die Schule nervt nur noch und jetzt endlich geht’s los. Wie lange schon freut er sich auf das kleine Haus am See, irgendwo ganz weit draußen in der kanadischen Wildnis. Angeln, Steine übers Wasser springen lassen und mit Mama und Papa abends am Lagerfeuer sitzen. Darüber ein funkelnder Sternenhimmel, zum Greifen nah.
Die ersten Tage sind zeitlos und frei. Und in der dritten Nacht passiert etwas. John schreckt aus einem tiefen Schlaf auf, da ist etwas, ein Schatten ganz nah, er spürt kleine Krallen im Gesicht. „Papaaa!“ Der Schrei zerreißt die Stille, Panik überrollt ihn wie eine schwarze Welle, die alles zu ersticken droht. Er schlägt besinnungslos um sich, der Schatten flattert in die Dunkelheit. Sekunden später ist sein Vater bei ihm.
„John, was ist los?“ Die Stimme klingt brüchig, die Angst ist mit Händen zu greifen. „Papaaa!“ John bricht in Tränen aus: „Da war etwas.“ Der Lichtkegel der Taschenlampe tanzt hektisch durch das dunkle Zimmer. „Da!“ In der Ecke sitzt etwas, ein leicht bebendes, dunkles Fellknäuel. Eine Fledermaus.
„Ruhig, John. Wir bekommen das hin“, die Stimme seines Vaters hat ihre alte Ruhe wieder. Kurz darauf hat er die Fledermaus in einem Kochtopf gefangen, er trägt sie raus – ein wildes Flattern, dann ist sie weg, verschluckt von der Schwärze der Nacht. „Gehts dir gut?“ John nickt, jetzt etwas ruhiger. Sein Vater untersucht ihn sorgfältig, doch da ist nichts. Kein Blut, keine Wunde, gar nichts.
Drei Wochen später, die Familie ist längst zurück zu Hause. John erbricht urplötzlich mitten beim Essen auf den Küchenboden. „John? Geht’s dir gut?“ John fasst sich immer wieder an die Wange. „Papa? Mein Gesicht kribbelt!“ Sein Vater schaut ihn lange an – es ist einer dieser Momente, in denen man ahnt, dass etwas nicht stimmt. Im Krankenhaus läuft die Maschinerie an, Blutabnahme, Untersuchung. Eine Tachykardie und etwas Leukozytose, sonst nichts. Johns Vater läuft im Wartezimmer auf und ab wie ein Tiger im Käfig. Was passiert hier gerade? Und dann blitzt plötzlich eine dunkle Erinnerung auf: diese Nacht, die Fledermaus. „Warten Sie!“, ruft er der Ärztin hinterher „ich muss Ihnen noch was sagen.“
Kurz darauf: Das Ärzteteam berät. Postexpositionsprophylaxe? Oder ist das einfach nur ein beginnender Herpes? Am besten Rücksprache mit dem Gesundheitsamt halten. John wird entlassen. Und am nächsten Tag ist er wieder in der Notaufnahme, jetzt mit Schwäche im Gesicht und Sprachstörungen. Eine schwere Herpes-Gingivostomatitis? Er wird aufgenommen, bekommt Aciclovir und Kortison. Und dann geht’s los – Fieber, Dysphagie, Halluzinationen, Hypersalivation. Das CT Schädel ist unauffällig. „Tun Sie etwas!“ Die verzweifelten Schreie des Vaters hallen durch die Notaufnahme. John verfällt vor den ratlosen Augen der Ärzte, er wird intubiert, Intensivstation, die Infektiologen werden angerufen: „Notfall, wir brauchen euch JETZT!“
„Tollwut!“ Der Infektiologe spricht es aus, nachdem er die Geschichte gehört hat. Im MRT sieht man jetzt hyperintense Läsionen im Hirnstamm. John erhält eine Liquorpunktion, hier sieht man eine lymphozytäre Pleozytose bei leicht erhöhtem Gesamteiweiß und normaler Glukose. Der Fall bleibt unklar. Umfangreiches Probenmaterial wird weitergeleitet, jetzt auch für spezifische Rabies-Diagnostik. John bekommt Ceftriaxon, Vancomycin und Aciclovir i.v. Nach 4 Tagen die schreckliche Gewissheit: Im Speichel konnte ein Fledermaus-assoziiertes Rabiesvirus nachgewiesen werden. Verschiedene Rescue-Therapien werden diskutiert, aber es gibt keinen Weg zurück. Nur einen Tag später erlöschen Johns Hirnstammreflexe. Knappe zwei Wochen später wird die Intensiv-Therapie eingestellt. John ist tot, mit 11 Jahren.
Der Bericht ließ mich sehr nachdenklich zurück. Tollwut? Das ist doch etwas aus Indien oder China. Aber in Kanada? Oder sogar in Deutschland? Doch so einfach ist es nicht. Deutschland wurde ebenso wie andere westeuropäische Staaten 2008 für tollwutfrei erklärt – das betrifft die terrestrische Tollwut durch das Rabiesvirus (RABV).
Länder frei von Terrestrischer Tollwut (Quelle: Wikiwand)
Die Gruppe der Lyssaviren enthält jedoch noch andere Vertreter, insbesondere die Europäischen Fledermaus-Lyssaviren Typ I und II (EBLV-1 und EBLV-2). Hier existiert ein Reservoir in Fledermäusen – und zwar auch in Deutschland. Fledermäuse können auch bei Infektion gesund erscheinen, geben aber bei Belecken verletzter Haut oder Biss das Virus weiter. Der Krankheitsverlauf beim Menschen ist ähnlich wie beim klassischen Rabiesvirus und endet nach Symptombeginn nahezu immer tödlich. Auch hier gibt es keine kausale Behandlung. Die verfügbaren Tollwut-Impfstoffe und die (rechtzeitige!) Postexpositionsprophylaxe schützen: Obwohl sie ursprünglich gegen das klassische Rabiesvirus entwickelt wurden, erzeugen sie auch gegen EBLV-1 und EBLV-2 kreuzneutralisierende Antikörper und gelten nach Kontakt mit europäischen Fledermaus-Lyssaviren als wirksam. Genaue Daten dazu sind rar.
In der Tropensprechstunde stellen sich bei mir regelmäßig Patienten vor, die tatsächlichen oder vermeintlichen Fledermauskontakt hatten. Bei nachgewiesenem Kontakt und sichtbarer Verletzung, bei denen man die Fledermaus gesehen hat, ist die Sache klar. Schwieriger sind Fälle, in denen Patienten über einen Kratzer am Hals berichten und „da war was, ein Schatten“ oder ähnliche, leicht obskur wirkende Geschichten. Oft sieht man klinisch gar nichts. Nach Berichten wie diesem nehmen solche Vorstellungen häufig zu, manche davon mit Todesangst in den Augen und schwer nachvollziehbarer Anamnese. Beginne ich dann wirklich eine Postexpositionsprophylaxe mit 5-fach Impfung (Essen-Schema) und vor allem den teuren Antikörpern? Und dann sind die Depots leer, wenn kurz darauf ein ungeimpfter Reiserückkehrer mit Hundebiss aus Indien vorbeikommt?
Der Fall aus Kanada zeigt nichtsdestotrotz, dass man es so machen muss. Die Impfung ist das einzige Mittel, das wir dieser tödlichen Krankheit entgegensetzen können. Daher muss man auch (mögliche) Fledermauskontakte in Deutschland, insbesondere bei nicht vollständig gegen Tollwut geimpften Menschen, sehr ernst nehmen und sofort mit einer Postexpositionsprophylaxe reagieren.
Für John kam jede Hilfe zu spät. Was bleibt, ist die Erkenntnis, dass bei Tollwut manchmal ein flüchtiger Schatten genügt. Keine Wunde. Kein Blut. Nur eine Fledermaus im Dunkeln – und Wochen später eine Diagnose, gegen die die Medizin dann nichts mehr ausrichten kann. Der Fall bleibt ein finsteres Mahnmal, diese merkwürdige und todbringende Erkrankung niemals zu unterschätzen und sofort konsequent zu handeln.
Bildquelle: Ales Krivec, Unsplash
