Eine standardisierte Rezeptur klingt beruhigend. Blöd nur, wenn vom Hersteller bloß Humbug kommt. Man nehme Wirkstoff, Kapseln und eine große Portion Hoffnung – mit durchdachter Galenik hat das nichts mehr zu tun.
Lieferengpässe machen erfinderisch. Das gilt für Arztpraxen, Apotheken und inzwischen auch für europäische Formularien. Mit dem European Drug Shortages Formulary, kurz EDSForm, soll pharmazeutisches Personal bei Engpässen standardisierte Rezepturen an die Hand bekommen, die als vorübergehende Ersatzlösung dienen können, wenn zugelassene Arzneimittel nicht verfügbar sind. Gerade bei Antibiotika und besonders bei pädiatrischen Darreichungsformen, braucht es belastbare, schnell auffindbare und qualitätsgesicherte Informationen.
Umso ernüchternder ist der Blick auf eine der ersten Monographien: Amoxicillin-Kapseln zu 125 mg, 250 mg und 500 mg. Im ersten Moment hat die Monographie alles, was man als Apotheker oder PTA braucht: Es gibt definierte Wirkstoffmengen, Angaben zu Kapselgrößen, Stabilitätsdaten, Verpackung und Prüfungen. In der praktischen Rezeptur bleibt aber ausgerechnet der entscheidende Teil erstaunlich blass: die Herstellung.
Denn eine Kapselrezeptur ist nicht schon dadurch beschrieben, dass man die Wirkstoffmenge nennt und anschließend schreibt, das Pulver solle schrittweise in Kapseln gefüllt werden, bis alles verteilt sei. Wer in der Apotheke Kapseln herstellt, weiß: Genau an dieser Stelle entscheidet sich die Qualität. Das Kernproblem ist das Füllvolumen. Amoxicillintrihydrat liegt in der Monographie offensichtlich und gewollt als alleiniger Kapselinhalt vor. Die genannten Mengen sind umgerechnet auf wasserfreies Amoxicillin: 143,5 mg Amoxicillintrihydrat für 125 mg Amoxicillin, 287,0 mg für 250 mg und 574,0 mg für 500 mg. Dazu werden konkrete Kapselgrößen genannt. Man fragt sich, wie diese Mengen dann gleichmäßig verteilt werden sollen – einfach so Pi mal Daumen in die Unterteile geben bis, alles optisch gleich aussieht?
Gleichzeitig findet sich der Hinweis, dass die Dichte des Wirkstoffs vor der Befüllung bestimmt werden müsse und je nach Ergebnis andere Kapselgrößen nötig sein könnten. An dieser Stelle wäre eine umfassende Herstellungsbeschreibung vonnöten. Wie wird die Dichte apothekenpraktisch bestimmt? Wie wird daraus die Kapselgröße abgeleitet? Was ist zu tun, wenn der Wirkstoff nicht plan in die vorgeschlagene Kapselgröße passt (was im Übrigen die Regel ist)? In diesem Fall muss eigentlich zwingend ein Füllstoff als Hilfsmittel eingesetzt werden, eine gleichmäßige Befüllung ist ansonsten nicht möglich. Doch es gibt leider keine Hinweise auf einen Füllstoff, der sich mit dem Wirkstoff gut verträgt.
In der klassischen Kapselherstellung wäre laut DAC/NRF die Kapselmethode A genau für solche Situationen gedacht: Man arbeitet hier nicht blind mit einer theoretischen Kapselgröße, sondern ermittelt das benötigte Volumen und ergänzt gegebenenfalls auf ein definiertes Kalibriervolumen. Bei hohem Wirkstoffanteil oder unklaren Pulvervolumina wird zunächst geprüft, welchen Raum die berechnete Wirkstoffmenge einnimmt. Danach wird entschieden, welche Kapselgröße geeignet ist und ob ein Füllstoff erforderlich ist. Wird ein Füllstoff verwendet, muss die Mischung in geeigneter Weise homogenisiert werden, meist über stufenweises Mischen beziehungsweise Verreiben. Erst dann folgt die Befüllung des Kapselbretts, das Verteilen, gegebenenfalls Verdichten, Schließen und Reinigen der Kapseln.
Die EDSForm-Beschreibung springt über diese galenische Denkstrecke hinweg. „Füllen Sie die Kapseln schrittweise, bis das gesamte Pulver hinzugefügt wurde und die Kapselschalen gleichmäßig gefüllt sind“ klingt einfach, löst aber kein einziges der praktischen Probleme. Gleichmäßig gefüllt – woran gemessen? Optisch? Nach Masse? Nach Volumen? Und was passiert, wenn „das gesamte Pulver“ eben nicht plan in die Kapselunterteile passt?
Hinzu kommt: Amoxicillin ist kein beliebiger Arzneistoff. Es handelt sich um ein Betalaktam-Antibiotikum. Die Monographie weist zwar auf Schutzmaßnahmen hin, etwa darauf, Einatmen und Kreuzkontamination zu vermeiden und Mitarbeiter mit Penicillinallergie nicht damit arbeiten zu lassen. In der Praxis muss daraus aber ein sehr konkretes Risikomanagement werden. Wer Amoxicillin in der Rezeptur verarbeitet, hantiert mit einem sensibilisierenden Stoff, bei dem Kreuzkontamination für andere Patienten relevant sein kann. Ein kurzer Hinweis auf Arbeiten unter Abzug oder einem Äquivalent ersetzt keine betriebliche Entscheidung: Kann diese Apotheke das sicher herstellen? Gibt es geeignete räumliche, zeitliche und organisatorische Trennung? Sind Geräte, Arbeitsflächen, Schutzkleidung und Reinigung so geregelt, dass keine Betalaktam-Rückstände verschleppt werden?
Auch die Qualitätskontrolle wirkt in der Monographie nur scheinbar beruhigend. Die Gleichförmigkeit der Masse wird beschrieben, außerdem analytische Verfahren zur Gehaltsbestimmung. Im Alltag einer öffentlichen Apotheke ist eine HPLC-Prüfung aber nicht mal eben Teil der Routine. Wenn der Inhalt der Kapsel ausschließlich aus Wirkstoff besteht, ist die Masse zwar ein wesentliches Surrogat für den Gehalt – aber nur, wenn wirklich die gesamte Wirkstoffmenge korrekt eingewogen, verlustarm verarbeitet und gleichmäßig auf die Kapseln verteilt wurde. Genau deshalb wäre eine umfassende Herstellungsbeschreibung so wichtig gewesen.
Eine Monographie, die in einer Engpasssituation helfen soll, muss am Rezepturtisch funktionieren. Gerade bei einer Antibiotika-Rezeptur für Kinder braucht man eine klare, reproduzierbare Arbeitsanweisung: Wirkstoffmenge inklusive sinnvoller Herstellungsverluste berechnen, ein Anteil an hochdispersem Siliciumdioxid zur besseren Verarbeitung vorschlagen, tatsächliches Pulvervolumen beziehungsweise geeignete Kapselgröße prüfen, Entscheidungen zu geeigneten Füllstoffen oder abweichender Kapselgröße dokumentieren, Misch- und Befüllverfahren beschreiben, Inprozesskontrollen festlegen, Arbeitsschutz und Dekontamination konkretisieren.
Das wäre nicht nur für PTA und Apotheker relevant, sondern auch für Ärzte. Denn wer eine solche Rezeptur verordnet, sollte wissen: Eine standardisierte Monographie bedeutet nicht automatisch, dass jede Apotheke diese Zubereitung ohne Weiteres sicher und qualitätsgesichert herstellen kann. Gerade bei Betalaktam-Antibiotika kann die verantwortliche Entscheidung auch lauten, die Herstellung abzulehnen oder an eine geeigneter ausgestattete Apotheke zu verweisen.
Das EDSForm ist ein wichtiges Projekt. Niemand braucht in Lieferengpässen improvisierte Rezepturen aus Foren, Fotos und Zurufwissen. Aber wenn europäische Monographien den Anspruch haben, Versorgungsengpässe abzufedern, müssen sie mehr leisten als eine Zusammensetzung plus grobe Prozessskizze. Die Rezeptur braucht die entscheidenden Arbeitsschritte vollständig, nachvollziehbar und apothekenpraktisch. Sonst bleibt am Ende eine paradoxe Situation: Die Monographie soll Sicherheit schaffen, überlässt aber genau die sicherheitsrelevanten Entscheidungen der einzelnen Rezeptur beziehungsweise der jeweiligen herstellenden Person. Das ist bei Amoxicillin-Kapseln nicht nur ärgerlich, es ist fachlich riskant.
Bildquelle: Rahul Himkar, Unsplash
