Viele gängige Dauermedikamente können unbemerkt zu Vitaminmängeln führen – von PPI über Metformin bis zu Antiepileptika. Ein Überblick, worauf ihr in der Praxis achten solltet.
Manche Nebenwirkungen fallen erst Jahre später auf. Das kann der Fall sein, wenn das Medikament zu Mängeln an Mikronährstoffen führt. So auch hier: Eine Patientin klagt über Müdigkeit, Konzentrationsprobleme und Kribbeln in den Füßen. Das Blutbild zeigt eine makrozytäre Anämie. Die Ursache ist ein Medikament, das sie seit Jahren einnimmt.
Arzneimittelbedingte Nährstoffmängel gehören zu den oft eher unscheinbaren Nebenwirkungen. Sie entwickeln sich schleichend, verursachen zunächst unspezifische Beschwerden und werden deshalb häufig übersehen. Dabei können die Folgen durchaus ernst sein und sich in extremen Fällen zum Beispiel als neurologische Ausfälle, Anämien, Osteoporose oder Gerinnungsstörungen äußern.
Einige der beteiligten Wirkstoffe zählen zu den meistverordneten Arzneimitteln überhaupt. Protonenpumpenhemmer (PPI) unterdrücken bekanntlich die Säureproduktion im Magen. Säure wird allerdings gebraucht, um Vitamin B12 aus der Nahrung freizusetzen. Ohne ausreichend Säure sinkt die Verfügbarkeit des Vitamins. Studien und Metaanalysen zeigen ein erhöhtes Risiko für Vitamin-B12-Mangel bei langfristiger PPI-Therapie. Besonders betroffen scheinen ältere Menschen sowie Patienten mit mehrjähriger Einnahme zu sein. Der Mangel bleibt oft lange unentdeckt. Vitamin-B12-Speicher reichen über mehrere Jahre. Treten schließlich Symptome auf, stehen neurologische Beschwerden häufig im Vordergrund: Parästhesien, Gangunsicherheit, Blutarmut, Gedächtnisstörungen oder depressive Verstimmungen.
Für die Praxis bedeutet das nicht, dass jeder PPI-Patient routinemäßig substituiert werden muss. Bei Langzeitanwendung, höherem Lebensalter oder entsprechenden Symptomen sollte jedoch an eine Bestimmung von Vitamin B12, Holotranscobalamin oder Methylmalonsäure gedacht werden (siehe hier und hier).
Auch Metformin kann die intestinale Aufnahme von Vitamin B12 beeinträchtigen. Es wird eine Störung des calciumabhängigen Transports des Intrinsic-Factor-B12-Komplexes im terminalen Ileum vermutet. Problematisch ist die klinische Überlappung der Symptome. Ein Vitamin-B12-Mangel kann periphere Neuropathien verursachen. Diese Art von Beschwerden tritt bei Diabetikern krankheitsbedingt ohnehin häufig auf. Die Häufigkeit eines Vitamin-B12-Mangels nimmt mit Dosis und Therapiedauer zu und das Risiko ist höher bei älteren Menschen, Veganern und bei gleichzeitiger Einnahme von PPI.
Auch andere B-Vitamine können unter Arzneimitteltherapie rar werden. Isoniazid bei Tuberkulose kann in den Stoffwechsel von Pyridoxalphosphat (Vitamin B6) eingreifen und dadurch einen funktionellen Vitamin-B6-Mangel auslösen. Die Folge sind neurologische Symptome bis hin zu Polyneuropathien. Besonders gefährdet sind Schwangere, ältere Menschen, Alkoholkranke, Patienten mit HIV-Infektion oder Mangelernährung. Die Einnahme von Pyridoxin wird besonders Risikogruppen begleitend zur Isoniazid-Therapie empfohlen. Es gibt auch Kombinationspräparate, mit denen Patienten das Vitamin gleich mit aufnehmen. Isoniazid kann auch Auswirkungen auf die Niacin- und Vitamin-D-Spiegel haben.
Bei Methotrexat beruht die Wirkung des Arzneistoffs auf der Hemmung des Folatstoffwechsels. Typische Folgen des Folsäure-Mangels sind Mukositis, gastrointestinale Beschwerden, Lebertoxizität und hämatologische Veränderungen. Um das zu verhindern, gehört die Folsäuresubstitution heute zum Standard bei Methotrexat-Therapie (siehe hier und hier). Weniger bekannt ist der Folsäure-raubende Effekt von Sulfasalazin. Der Wirkstoff hemmt die intestinale Folataufnahme und kann dadurch langfristig einen Folatmangel begünstigen. Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen bringen häufig ohnehin schon ein erhöhtes Risiko für Nährstoffdefizite mit. Kommt Sulfasalazin hinzu, steigt dieses weiter. Besonders aufpassen sollten Frauen mit Kinderwunsch, da ein Folatmangel bekanntermaßen das Risiko für Neuralrohrdefekte erhöht. Es wird eine gezielte Folsäuresupplementierung empfohlen.
Oft auch unterschätzt wird, dass viele klassische Antiepileptika Vitaminmängel verursachen können. Enzyminduzierende Substanzen wie Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital können den Vitamin-D-Stoffwechsel beschleunigen. Das ist mit niedrigerem 25-OH-Vitamin-D, geringerer Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko assoziiert. Darauf ist besonders zu achten, da die Grunderkrankung Epilepsie selbst bereits mit einem erhöhten Risiko für Knochenschwund assoziiert ist.
Ebenfalls für sinkende Vitamin-D-Spiegel können Gallensäurebinder wie Colestyramin und der Lipasehemmer Orlistat sorgen. Sie reduzieren auch die Vitamine A, E und K im Blut, also alle fettlöslichen Vertreter. Ein Vitamin-K-Mangel kann sich durch verlängerte Gerinnungszeiten bemerkbar machen. Bei ausgeprägtem Vitamin-A-Mangel können Sehstörungen auftreten. Bei langfristiger Anwendung sollte daher an entsprechende Kontrollen gedacht werden (siehe hier und hier).
Speziell an Vitamin K ist bei Einnahme einiger Antibiotika zu denken. Der Mensch produziert Vitamin K nicht selbst. Einen Teil erhält er über die Nahrung, einen weiteren Teil liefern Darmbakterien. Breitbandantibiotika wie Ciprofloxacin, Levofloxacin, Metronidazol und Fluconazol können das mikrobielle Ökosystem stören. Besonders bei längerer Therapie, schlechter Ernährung oder zusätzlicher Antikoagulation kann daraus ein klinisch relevanter Vitamin-K-Mangel entstehen. Die Folge sind erhöhte INR-Werte und Blutungsneigungen. An die Wirkung ist besonders zu denken, wenn Patienten Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin anwenden.
Die Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva kann den Stoffwechsel verschiedener Mikronährstoffe beeinflussen. Der Effekt ist aber bei weitem nicht so gravierend, wie es einige pillenkritische Beiträge auf sozialen Medien darstellen. Am besten untersucht sind Veränderungen der Folat-, Vitamin-B6- und Vitamin-B12-Homöostase. Einige Studien beschreiben niedrigere Serumkonzentrationen dieser Vitamine unter hormoneller Kontrazeption, wobei die Befunde nicht zwangsläufig auf einen klinisch relevanten Mangel hindeuten. Die dahinterstehenden Mechanismen sind noch nicht ausreichend untersucht. Erniedrigte Vitamin-B12-Serumspiegel könnten zum Beispiel auf Veränderungen in Aufnahme, Stoffwechsel oder Speicherung des Vitamins zurückgehen. Auch für Zink, Magnesium, Phosphor und Selen wurden teilweise niedrigere Spiegel berichtet. Eine routinemäßige Supplementierung allein, weil Frauen orale Kontrazeptiva einnehmen, wird aktuell nicht empfohlen, könnte aber im Einzelfall sinnvoll sein.
Nicht jeder Patient entwickelt unter den genannten Medikamenten automatisch einen Vitaminmangel. Das Risiko steigt jedoch deutlich bei älteren Menschen, Polypharmazie, Langzeittherapien, Mangelernährung, chronischen Darmerkrankungen, Alkoholabhängigkeit, veganer Ernährung (besonders bei Vitamin B12) und Schwangerschaft. Gerade hier lohnt sich ein genauer Blick auf mögliche Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteltherapie und Mikronährstoffversorgung.
Der größte Risikofaktor für arzneimittelbedingte Vitaminmängel ist vermutlich nicht das Medikament selbst, sondern das fehlende Problembewusstsein. Wer bei Müdigkeit sofort an Eisenmangel denkt, bei Neuropathien an Diabetes und bei Osteoporose an das Alter, übersieht möglicherweise die eigentliche Ursache. Die gute Nachricht: Die meisten arzneimittelinduzierten Vitaminmängel lassen sich durch gezielte Laborkontrollen, Aufklärung und gegebenenfalls Supplementierung vermeiden.
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