Virtueller Patient: Bewusstlosigkeit

Virtueller Patient: BewusstlosigkeitWährend deines Notarztdienstes wirst du zum 5-jährigen Finn gerufen. Er hat über Kopfschmerzen geklagt und ist jetzt nicht mehr ansprechbar. Kannst du ihm helfen?AnamneseDie Fremdanamnese erfolgt durch die Mutter. Sie berichtet, dass Finn aus dem Kindergarten nach Hause gekommen sei und zu Mittag gegessen hätte. Er sei dann ins Badezimmer gegangen und nach einigen Minuten weinend wieder herausgekommen. Dabei hielt er sich die Hand an die Stirn und sagte immer wieder "Aua Kopf". Innerhalb weniger Minuten wurde er dann zunehmend schläfrig und sprach nur noch unverständliche Worte. Außerdem habe er plötzlich schwallartig erbrochen und ist seitdem nicht mehr ansprechbar. Vorerkrankungen oder Allergien sind nicht bekannt.Primary SurveyKörperliche Untersuchung

Finn Müller

Alter: 5 Jahre
Größe: ca. 110 cm
Gewicht: ca. 20 kg
schlanker EZ

kein Menigismus
Pupillen isokor, beidseits prompt und konsensuell lichtreagibel
ungerichtete horizontale Augenbewegungen ohne Blickfixierung bei passivem Augenöffnen
Schleimhäute feucht
Pulmo: beidseits vesikuläres Atemgeräusch
Herz: Herztöne rein, rhythmisch
Abdomen: weich, regelhafte Peristaltik, keine Abwehrspannung oder Resistenzen
Pulsstatus unauffällig
keine peripheren Ödeme
Reflexstatus unauffällig
guter peripherer Venenstatus

Auskultation

Während der Vorbereitungen für die Atemwegssicherung legt ihr einen venösen Zugang am Handrücken (20 G) und infundiert 200 ml kristalloide Infusionslösung. Zudem bittet ihr die Leitstelle darum, den nächstgelegenen Rettungshubschrauber zu alarmieren. Dieser ist einsatzbereit und hat eine Anflugzeit von ca. 15 Minuten.Während der Vorbereitungen erbricht das Kind ein weiteres mal. Eine Atemwegsverlegung, Aspiration oder andere Atmungs-/ oder Kreislaufstörungen ergeben sich hieraus nicht. Allerdings zeigt sich nach dem Erbrechen folgender Pupillenstatus:

VerdachtsdiagnoseAlle Vorbereitungen zur Atemwegssicherung sind getroffen. Da du in der Atemwegssicherung von Kindern erfahren bist, entscheidet ihr euch im Team primär für eine endotracheale Intubation. Nach Präoxygenierung nutzt ihr zur Narkoseeinleitung mit 50 µg Fentanyl, 80 mg Propofol und 20 mg Rocuronium. Die Intubation gelingt im ersten Versuch ohne Probleme. Die Kreislaufsituation zeigt sich stabil. Während ihr den Tubus fixiert, trifft das Team des Rettungshubschraubers ein. Ihr übergebt den Patienten und der luftgebundene Transport erfolgt innerhalb weniger Minuten in den Schockraum des nächstgelegenen Maximalversorgers. In Rahmen der Schockraumdiagnostik erfolgt eine cCT. Hier zeigt sich eine große intrakranielle Blutung mit Ventrikeleinbruch und beginnender Mittellinienverlagerung auf Basis einer arteriovenösen Malformation (AVM).

Zerebrale AVMs sind kongenitale, kapillarfreie Shunts zwischen arteriellem und venösem System. Sie stellen bei Kindern unter 15 Jahren die häufigste Ursache einer spontanen intrakraniellen Blutung dar. Das jährliche Blutungsrisiko liegt im Mittel bei etwa 3 %, steigt aber deutlich bei stattgehabter Blutung, tiefer Lage, tiefer venöser Drainage oder begleitenden Aneurysmen.

Die Blutung tritt meist als intrazerebrale, seltener als subarachnoidale oder intraventrikuläre Blutung auf, oft an atypischer, kortexnaher Lokalisation. Klinisch führen Kopfschmerzen, Anfälle und fokal-neurologische Defizite, bei größerer Blutung auch Vigilanzminderung bis hin zur Bewusstlosigkeit. Diagnostisch steht im Akutfall die CT (ggf. mit CTA) an erster Stelle, ergänzt durch MRT/MRA und vor Therapieentscheidung die DSA als Goldstandard.

Die Therapie – Embolisation, mikrochirurgische Resektion und/oder Radiochirurgie – wird interdisziplinär festgelegt. Prognostisch liegt die Mortalität pro Blutungsereignis bei etwa 10 %, ein Drittel der Betroffenen behält ein bleibendes neurologisches Defizit, unbehandelt beträgt die 10-Jahres-Mortalität 23 %.

Aufgrund des Hirndrucks wird notfallmäßig eine dekompressive Hemikraniektomie durchgeführt und eine externe Ventrikeldrainage eingelegt. Finn wird auf die Kinder-Intensivstation aufgenommen und kann nach einigen Tagen extubiert werden. Aufgrund subarachnoidaler Blutungsanteile wird eine Vasospasmus-Prophylaxe durchgeführt. Die weiteren Therapiemöglichkeiten werden interdisziplinär durch ein Team aus Neuroradiologen, Neurochirurgen und Kinderneurologen diskutiert. Nachdem die neurologischen Defizitie in der neurologischen Frührehabilitation intensiv behandelt wurden, kann Finn schließlich nach Hause entlassen werden.

Take-Home Messages:

Gefäßfehlbildungen sind die häufigste Ursache für eine spontane intrazerebrale Blutung bei Kindern
Im Zweifelsfall sollte frühzeitig die Luftrettung alarmiert und primär ein Maximalversorger angefahren werden
Eine neu aufgetretene Anisokorie ist ein klinisches Alarmsignal für steigenden Hirndruck bzw. beginnende Herniation und erfordert unmittelbares Handeln

Hier entdeckst du weitere virtuelle Patienten!

_{Es handelt es sich um}_{einen fiktiven, für Lehrzwecke konstruierten Fall. Der dargestellte Verlauf sowie die beschriebene rettungsdienstliche und klinische Bearbeitungsweise stellen eine mögliche Vorgehensweise dar und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Allgemeingültigkeit. Sie ersetzen nicht die Anwendung aktuell gültiger Leitlinien, regionaler SOPs oder die individuelle Einschätzung durch das jeweilige Fachpersonal vor Ort.}
_Quellen:

_{- Patientenbilder, Befundbilder und Stimme KI-generiert}
_{- Die Auskultationsbefunde wurden freundlicherweise von 3M Littmann zur Verfügung gestellt}