Nicht jedes Problem lässt sich mit einer Tablette lösen – manchmal hilft auch ein kleiner mechanischer Kniff im Herzen. Der Vorhofohrverschluss hat der Antikoagulation gegenüber einen entscheidenden Vorteil. Steht ein Paradigmenwechsel bevor?
Bei einigen medizinischen Problemen ist eine mechanisch-physikalische Lösung wirksamer als jedes Medikament. Der Ersatz einer getrübten Linse beim Grauen Star, der Einsatz einer künstlichen Hüftprothese bei Arthrose oder die operative Versorgung eines Knochenbruchs lassen sich durch keine Tablette ersetzen. Bei Erkrankungen, die den ganzen Körper betreffen, ist die Situation meist anders. Medikamente werden über den Blutstrom im gesamten Organismus verteilt und können deshalb überall wirken. Der Nachteil: Nebenwirkungen können ebenfalls überall auftreten.
Die Behandlung des Vorhofflimmerns ist klassischerweise eine Domäne der medikamentösen Therapie. Neben der Behandlung der Herzrhythmusstörung selbst ist vor allem die Verhinderung von Schlaganfällen entscheidend. Durch das Vorhofflimmern ziehen sich die Vorhöfe nicht mehr koordiniert zusammen. Der normalerweise gleichmäßige Blutstrom wird gestört, wodurch sich Blutgerinnsel bilden können. Gelangen diese in die Hirnarterien, können sie dort einen Schlaganfall auslösen.
Das Schlaganfallrisiko wird in der Regel durch Antikoagulantien gesenkt, sie gehören zu den am meisten verordneten Medikamenten. Sie hemmen die Blutgerinnung und verhindern so die Entstehung von Blutgerinnseln. Das bringt allerdings ein naheliegendes Problem mit sich: Wird die Blutgerinnung gehemmt, steigt zwangsläufig auch das Risiko für Blutungen. Die Königsdisziplin der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern besteht deshalb darin, das Schlaganfallrisiko zu senken, ohne gleichzeitig die Blutungsgefahr zu erhöhen. Dieses Ziel allein mit Medikamenten zu erreichen, erscheint schwierig. Zuletzt fiel Asundexian bei dieser Mission durch.
Doch beim Vorhofflimmern könnte es ebenfalls eine lokale Lösung für ein scheinbar systemisches Problem geben. Der Grund: Mehr als 90 Prozent der Blutgerinnsel, die bei Vorhofflimmern einen Schlaganfall verursachen, entstehen im linken Vorhofohr. Das Vorhofohr ist eine kleine Ausstülpung des linken Vorhofs. Da sich das Blut dort bei Vorhofflimmern besonders leicht staut, bilden sich bevorzugt an dieser Stelle Blutgerinnsel. Für die normale Pumpfunktion des Herzens ist das Vorhofohr weitgehend entbehrlich. Es liegt daher nahe, diesen Entstehungsort der Blutgerinnsel mechanisch auszuschalten. Genau dieses Prinzip verfolgt der Vorhofohrverschluss.
Bislang kommt der Vorhofohrverschluss vor allem bei Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitig hohem Blutungsrisiko zum Einsatz. In diesen Situationen ist eine dauerhafte Antikoagulation häufig nicht möglich, weil das Risiko schwerer oder lebensbedrohlicher Blutungen zu groß wäre. Entsprechend zurückhaltend fallen auch die aktuellen Leitlinienempfehlungen aus. Für den „Standardpatienten“ mit Vorhofflimmern bleibt die medikamentöse Antikoagulation bislang die Therapie der ersten Wahl. Doch genau das könnte sich jetzt ändern.
Die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der CHAMPION-AF-Studie wurden kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Es handelt sich um die erste große randomisierte Studie, die den Vorhofohrverschluss mit einer modernen medikamentösen Antikoagulation bei Patienten verglich, die grundsätzlich für beide Behandlungsstrategien geeignet waren.
Insgesamt wurden gut 3.000 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die eine Hälfte erhielt einen Vorhofohrverschluss, die andere eine dauerhafte Antikoagulation. Über einen Zeitraum von 3 Jahren wurden Schlaganfälle, weitere systemische Embolien und kardiovaskuläre Todesfälle erfasst. Dabei erwies sich der Vorhofohrverschluss als der medikamentösen Antikoagulation nicht unterlegen. Mit anderen Worten: Beide Strategien schützten ähnlich gut vor Schlaganfällen und anderen schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen.
Beim Blutungsrisiko zeigte sich hingegen der erwartete Vorteil des Vorhofohrverschlusses. Klinisch relevante Blutungen traten unter der medikamentösen Antikoagulation fast doppelt so häufig auf wie nach einem Vorhofohrverschluss.
Ist damit die Frage nach der optimalen Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern beantwortet? Noch nicht. Wie bei vielen großen Therapiestudien wurde auch CHAMPION-AF vom Hersteller des untersuchten Verschlusssystems finanziert. Zudem kam ausschließlich dieses eine System zum Einsatz, sodass sich die Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf andere Verschlusssysteme übertragen lassen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die bislang auf 3 Jahre begrenzte Nachbeobachtungszeit. Langzeitdaten fehlen also noch.
Sollten zukünftige Studien die Ergebnisse bestätigen, könnte sich die Behandlung des Vorhofflimmerns deutlich verändern. Viele Patienten könnten dann zwischen einer dauerhaften medikamentösen Antikoagulation und einem interventionellen Vorhofohrverschluss wählen. Damit könnte sich auch beim Vorhofflimmern eine mechanische Lösung neben einer medikamentösen Therapie etablieren. Für Ärzte wird die Therapiewahl dadurch nicht einfacher. Dafür bietet sich aber eine Chance: Mehr Therapieoptionen ermöglichen für mehr Patienten eine individuell passende Behandlung.
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