Ein Patient wird mit Oberbauchschmerzen und Fieber in der Notaufnahme vorstellig. Die Krankengeschichte des rüstigen Seniors ist unauffällig. Doch als die Ärzte seine ersten Laborergebnisse sehen, sind sie geschockt.
Ein 89-jähriger Patient wird mit seit zehn Tagen bestehenden Oberbauchschmerzen und Fieber in die Notaufnahme eingeliefert. Die Krankengeschichte des rüstigen Seniors ist bis auf eine subtotale Gastrektomie vor 15 Jahren aufgrund einer schweren Blutung weitgehend unauffällig.
Die ersten Laborergebnisse versetzen die Ärzte jedoch sofort in Alarmbereitschaft: Seine Entzündungswerte (CRP, Leukozyten und Procalcitonin) sind massiv erhöht. Doch der eigentliche Schock folgt mit dem Tumormarker CA19-9: Dieser ist mit 390 U/ml (Normbereich < 30 U/ml) stark erhöht. Deutet sich hier ein bösartiger Prozess an?
Die Ärzte vermuten zunächst eine klassische Cholelithiasis mit akuter Cholezystitis und eine Choledocholithiasis mit akuter Cholangitis. Klinisch bleibt der Fall widersprüchlich: Trotz der schlechten Laborwerte zeigt der Patient bei der Untersuchung keinerlei Druckschmerzhaftigkeit im Abdomen. Eine Computertomographie (CT) bestätigt zwar Gallensteine und stark erweiterte Gallenwege, offenbart aber noch ein weiteres Detail, das die Mediziner völlig ratlos zurücklässt: Im Ductus choledochus zeigen sich drei lineare, hochdichte Schatten, die wie Metall wirken.
Das Problem: Der Patient hatte noch nie eine Stent-Implantation oder eine Operation an der Gallenblase. Woher kommen also diese scharfkantigen, metallisch anmutenden Strukturen tief im Inneren seines Körpers – sind es vergessene chirurgische Clips?
Die Antwort darauf wird erst im OP-Saal gefunden. Während einer laparoskopischen Intervention führen die Chirurgen ein Endoskop direkt in den Gallengang ein (Choledochoskopie). Zwischen zahlreichen Steinen blitzt plötzlich etwas Fremdes auf. Mit einer Fasszange ziehen die Chirurgen die Lösung des Rätsels ans Licht: Es sind keine Metallstifte, sondern drei perfekt erhaltene, spitze Fischgräten. Die längste von ihnen misst beeindruckende 23 mm.
Credit:Zhang et al.
Die Diagnose lautet also: sekundäre Choledocholithiasis durch Fischgräten. Die Gräten fungierten im Gallengang als sogenannter Nidus (Kern), um den herum sich im Laufe der Zeit massive Gallensteine bildeten. Doch wie gelangten sie dorthin? Die spätere Befragung des Patienten löste das Rätsel: Er hat keine eigenen Zähne, trägt keine Prothesen und ist leidenschaftlicher Fischesser. Durch die anatomischen Veränderungen nach seiner alten Magen-OP und eine altersbedingte Erschlaffung des Schließmuskels (Oddi-Sphinkter) konnten die Gräten unbemerkt vom Verdauungstrakt ins Gallensystem wandern.
Fremdkörper im Gallengang sind eine absolute Seltenheit. Während meist iatrogene Materialien wie chirurgische Clips (ca. 61,6 %) gefunden werden, machen nahrungsbedingte Auslöser wie Fischgräten oder Zahnstocher nur etwa 16,3 % der Fälle aus. Besonders tückisch: Sie können jahrelang klinisch unauffällig bleiben, bis sie dann durch Steinbildung oder Infektionen zur lebensbedrohlichen Cholangitis führen.
Therapie der Wahl bei Gallengangssteinen ist die endoskopische Entfernung mittels ERCP. Besteht jedoch zusätzlich eine Cholezystolithiasis oder ist die Entfernung der Gallenblase nötig, erfolgt eine laparoskopische Cholezystektomie. Es wurde in diesem Fall während des Eingriffs zusätzlich ein Endoskop direkt in den Gallengang eingeführt (Choledochoskopie), um die Gräten zu bergen.
Hättet ihr bei den „metallischen“ Schatten im CT und dem hohen Tumormarker an das letzte Fischessen des Patienten gedacht?
Bildquelle: David Werbrouck, Unsplash
