Bei der medikamentösen Gewichtsreduktion geht es längst nicht mehr nur um verlorene Kilos. Neue Daten werfen die Frage auf, wie sich die Muskeln künftig besser erhalten lassen.
Die Kilos purzeln, die Muskeln schrumpfen: Was für viele Patienten ein erfreulicher Nebeneffekt von Tirzepatid und Co. ist, beschäftigt Adipositasforscher zunehmend. Denn ein erheblicher Teil des Gewichtsverlusts unter Inkretinmimetika entfällt nicht auf Fett-, sondern auf fettfreie Körpermasse. Eine neue in Nature veröffentlichte Studie macht nun Hoffnung auf eine Lösung: Der Antikörper Apitegromab könnte helfen, Muskelmasse während der Gewichtsabnahme zu erhalten – ohne den Effekt auf der Waage zu schmälern. In der Phase-II-Studie EMBRAZE wurde untersucht, ob die Kombination aus Tirzepatid und Apitegromab den Verlust fettfreier Körpermasse reduzieren kann.
Die klinische Wirksamkeit von GLP-1- und GIP-basierten Therapien ist inzwischen gut dokumentiert. Mit Tirzepatid lassen sich zweistellige Gewichtsverluste erreichen. Doch der Erfolg hat einen Haken: Etwa 25 bis 40 Prozent des verlorenen Gewichts bestehen aus sogenannter Magermasse. Für viele Patienten mag das zunächst nebensächlich erscheinen. Langfristig könnte der Verlust jedoch relevant werden – insbesondere bei älteren Menschen, bei Patienten mit bereits eingeschränkter Muskelmasse oder bei Personen, die nach Therapieende wieder an Gewicht zunehmen.
Dr. Haiko Schlögl, Oberarzt und Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie sowie Ernährungsmediziner am Universitätsklinikum Leipzig, verweist auf die hohe Abbruchrate der Therapie. Real-World-Daten zeigten, dass etwa die Hälfte der Patienten innerhalb des ersten Jahres die Behandlung beendet. Danach komme es häufig zu einer erneuten Gewichtszunahme. Das Problem: Das zurückgewonnene Gewicht bestehe überwiegend aus Fettgewebe, während ein Teil der verlorenen Muskelmasse dauerhaft verloren bleiben könne.
Genau hier setzt Apitegromab an. Der Antikörper fördert Muskelwachstum über eine Hemmung von Signalwegen rund um Myostatin und verwandte Wachstumsfaktoren. Patienten sollen so weiterhin Gewicht verlieren, dabei aber möglichst viel Muskelmasse erhalten. In der EMBRAZE-Studie erhielten 102 Erwachsene mit Übergewicht oder Adipositas über 24 Wochen entweder Tirzepatid plus Apitegromab oder Tirzepatid plus Placebo. Das Ergebnis fiel deutlich aus: Während die Placebogruppe durchschnittlich 3,5 Kilogramm Magermasse verlor, waren es unter Apitegromab lediglich 1,6 Kilogramm. Der Anteil der Magermasse am gesamten Gewichtsverlust sank damit von rund 30 auf knapp 15 Prozent. Der Gewichtsverlust selbst blieb nahezu identisch.
Für Prof. Reiner Jumpertz-von Schwartzenberg, Leiter der Studienzentrale und Inhaber der W3-Professur für Klinische Metabolismus- und Adipositasforschung am Universitätsklinikum Tübingen, ist das ein bemerkenswertes Signal. Die Daten zeigten erstmals, „dass eine Therapie mit Apitegromab [...] den Verlust von fettfreier Körpermasse – im Wesentlichen Muskelmasse – um etwa die Hälfte reduzieren kann“.
So überzeugend die Zahlen zunächst wirken: Die entscheidende Frage lautet, ob mehr erhaltene Muskelmasse tatsächlich zu einer besseren Funktion führt. Genau hier mahnen die Experten zur Zurückhaltung. Dr. Henning Tim Langer, Leiter der Arbeitsgruppe Muskelschwund an der Klinik für Geriatrie und Altersmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin, betont einen häufig übersehenen Punkt: „Magermasse [ist] nicht gleichbedeutend mit Muskelmasse oder gar Muskelfunktion.“
Tatsächlich wurden in der Studie zwar funktionelle Parameter wie Handkraft und Sit-to-Stand-Tests erhoben, ein klarer funktioneller Vorteil der Kombinationstherapie ließ sich daraus jedoch bislang nicht ableiten. Auch Langer sieht darin die zentrale offene Frage. Die Ergebnisse deuteten zwar darauf hin, dass weniger Magermasse verloren geht. Ob dies aber tatsächlich zu einer besseren Mobilität, körperlichen Leistungsfähigkeit oder Lebensqualität führt, sei bislang ungeklärt. Ähnlich argumentiert auch Schlögl. Positiv sei, dass die Autoren neben bildgebenden Verfahren auch funktionelle Endpunkte untersucht hätten. Erst dadurch lasse sich beurteilen, ob ein höherer Muskelanteil für Patienten tatsächlich einen praktischen Nutzen habe.
Noch handelt es sich um frühe Studiendaten. Dennoch zeichnen sich bereits mögliche Zielgruppen ab. Langer sieht vor allem Potenzial bei Patienten mit sogenannter sarkopener Adipositas. Gerade diese Patienten könnten von einer Therapie profitieren, die Gewichtsreduktion und Muskelerhalt miteinander verbindet. Auch Jumpertz-von Schwartzenberg nennt Patienten mit schweren Begleiterkrankungen als potenzielle Kandidaten. Für viele von ihnen sei regelmäßiges körperliches Training nur eingeschränkt möglich. Ein medikamentöser Muskelschutz könnte daher eine therapeutische Lücke schließen.
Schlögl formuliert die praktische Konsequenz etwas anders: Sollte sich Apitegromab langfristig als sicher und wirksam erweisen, könnte es vor allem für Patienten relevant werden, die eine Tirzepatid-Therapie nicht ausreichend mit Bewegung und Ernährungstherapie kombinieren können.
Trotz aller Begeisterung über neue Wirkstoffe bleibt die klassische Empfehlung bestehen. Schlögl bezeichnet weiterhin die multimodale Adipositastherapie als den sinnvollsten Ansatz, um Gewicht zu verlieren und gleichzeitig Muskelmasse zu erhalten. Entscheidend seien eine ausreichende Proteinzufuhr, regelmäßige körperliche Aktivität und verhaltenstherapeutische Unterstützung. Die neuen Daten ändern daran zunächst nichts. Vielmehr könnten sie langfristig eine zusätzliche Option für ausgewählte Patienten schaffen.
Bevor Apitegromab seinen Weg in die Praxis findet, stehen allerdings noch einige Hürden bevor. Die EMBRAZE-Studie war mit 102 Teilnehmern relativ klein, die Beobachtungsdauer kurz und der Frauenanteil hoch. Aussagen zu älteren Patienten, Männern oder Menschen mit Diabetes lassen sich daraus bislang kaum ableiten. Hinzu kommt eine weitere Unsicherheit: Die Studie zeigte zwar einen Erhalt der Magermasse, nicht aber eindeutig einen funktionellen Vorteil. Genau dieser dürfte letztlich darüber entscheiden, ob die Kombinationstherapie klinisch relevant wird.
Dennoch sieht Langer in den neuen Daten einen wichtigen Schritt. Kombinationstherapien mit ActRIIB-hemmenden Antikörpern hätten inzwischen mehrfach gezeigt, dass sich der Verlust von Magermasse während einer Gewichtsreduktion deutlich begrenzen lasse. Apitegromab erreichte in der aktuellen Studie ein Verhältnis von etwa 15 Prozent Magermasse zu 85 Prozent Fettmasse am Gewichtsverlust – deutlich günstiger als unter einer Tirzepatid-Monotherapie. Für das Arzt-Patienten-Gespräch bedeutet das vor allem eines: Die Diskussion um GLP-1-Therapien verschiebt sich zunehmend von der Frage, wie viel Gewicht Patienten verlieren, hin zur Frage, welche Art von Gewicht verloren geht – und genau dort könnte künftig die nächste Generation der Adipositastherapie ansetzen.
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