INTERVIEW | Osteoporose, Depression, Demenz: Mit den Lebensjahren mehren sich auch die Krankheitsbilder. Welche Herausforderungen die Versorgung im Alter mit sich bringt – und welche Rolle Deprescibing dabei spielt.
Wie sollen wir alte Menschen versorgen? Wie stellen sich Leitlinien dem Thema Alter? Wird der Sparzwang gar zu Kürzungen bei den Leistungen für Ältere führen? Über das heikle Thema Versorgung im Alter sprach DocCheck mit Dr. Johannes Flechtenmacher, niedergelassener Orthopäde, Leitlinienautor und Vorstandsmitglied des Berufsverbands.
DocCheck: Herr Dr. Flechtenmacher, sprechen wir über das Alter. Wenn Sie mit 90 Jahren zum Arzt gehen würden, was würden Sie von ihm erwarten?
Flechtenmacher: Ich würde erwarten, dass der Arzt die Behandlung nicht an meinem Alter, sondern an meiner körperlichen und geistigen Fitness ausrichtet.
DocCheck: Was machen Sie bei einem 90-Jährigen anders als bei einem 60-Jährigen?
Flechtenmacher: 90 ist tatsächlich so eine gefühlte Grenze, vor 30 Jahren war es 80. Im Alter kommen vor allem die neurodegenerativen Erkrankungen dazu, wie Demenz und Morbus Parkinson, die auf die Lebensqualität einen großen Einfluss haben. Bei einem 90-Jährigen muss man viel mehr nachdenken, viel mehr abwägen. Ist er versorgt, wohnt er in einem Haus mit mehreren Treppen oder in einer Wohnung mit Aufzug, kommt er zurecht, kann er noch auf der Straße gehen, kann er Straßenbahn oder sogar noch Auto fahren? Wenn ein Patient mit Osteoporose dement ist und ohnehin nicht mehr viel geht, muss man die häusliche Umgebung so absichern, damit die Wahrscheinlichkeit, dass er stürzen kann, nicht mehr so groß ist. Wenn er aber noch mobil ist, muss man schauen, dass er in seiner Mobilität verbessert wird. Es gibt keine 0-8-15-Lösung.
DocCheck: Auch fitte Alte vertragen Therapien schlechter und haben eine kürzere Lebenserwartung. Trotzdem spielt Alter, soweit ich sehe, in den Leitlinien als eigenständiges Kriterium praktisch keine Rolle …
Flechtenmacher: … zumindest in deutschen Leitlinien.
DocCheck: Es gibt die Leitlinie „Implantatversorgung im fortgeschrittenen Lebensalter“. Damit sind allerdings Zahnimplantate gemeint. In den orthopädischen Leitlinien zu Knie- und Hüftendoprothesen gelten akute und chronische Begleiterkrankungen unter Umständen als Kontraindikation, Alter per se aber nicht. Können wir bei neuen Versionen hier mit Änderungen rechnen?
Flechtenmacher: Nein, das wird so bleiben. Im Alter nehmen Komorbiditäten natürlich zu, aber Alter selbst ist keine Morbidität. Geschlecht und Schuhgröße sind ja auch keine Erkrankungen. Alter ist ein Lebensstatus.
DocCheck: Es ist also richtig, dass Alter in Leitlinien nicht explizit erwähnt wird?
Flechtenmacher: Alter allein ist kein Kriterium, um zu entscheiden, ob jemand eine Therapie bekommt. Das sehe ich definitiv so. Ich kann Ihnen eine Geschichte erzählen: Ein guter Bekannter von mir hatte mit 91 einen Bandscheibenvorfall. Er hatte so starke Schmerzen, dass er sich hat operieren lassen. Und es ist top geworden, er war total dankbar. Dann hat er sich mit 92 überlegt, dass er noch ein neues Knie braucht. Ich habe ihm erst versucht, das auszureden. Er hat aber darauf bestanden. Jetzt ist er 99 und lebt schon seit sieben Jahren schmerzfrei mit diesem Knie. Das ist aber eher die Rarität.
DocCheck: Auch im Gutachten des Sachverständigenrats zu Unter-, Über- und Fehlversorgung von 2000 ist nur von Multimorbiden, aber nicht von Alten die Rede. Ist Alter ein Tabuthema?
Flechtenmacher: Ich glaube tatsächlich, dass Alter ein Tabuthema ist. Auch in der Wissenschaft.
DocCheck: Können Sie für Unter-, Über- und Fehlversorgung im Alter jeweils ein Beispiel aus der Orthopädie geben? Also was wird zu viel, zu wenig und falsch gemacht?
Flechtenmacher: Osteoporose ist in Deutschland sicher unterversorgt, sowohl, was die Diagnostik als auch die Therapie angeht. Daten aus Baden-Württemberg zeigen: Von Patienten, die nicht nur Osteoporose, sondern schon eine Fraktur haben, werden nur gut 40 % mit einer Therapie behandelt, die dazu führt, dass nicht noch einmal Knochen brechen. Bei den anderen Patienten mit Osteoporose, die noch keine Fraktur haben, werden nur knapp 20 % behandelt. Das heißt, wir haben hier ein Gap zwischen 60 und 80 %. Das führt dazu, dass das Frakturrisiko bei diesen älteren Patienten deutlich zunimmt. Und damit steigen auch die Kosten für das Gesundheitssystem.
DocCheck: Und was machen Sie und Ihre Kollegen zu viel?
Flechtenmacher: Ich weiß, da ist immer von der Endoprothetik die Rede. Wenn Sie in Deutschland am Strand sind, da laufen viele ältere Menschen recht ordentlich. Wenn Sie in den USA oder in England irgendwo am Strand sind, dann sehen Sie, wie viele da hinken. Das heißt, die Mobilität von Älteren ist in Deutschland höher als in den meisten anderen Ländern, zumindest, die ich so kenne. Man vergleicht in den Studien eigentlich immer nur Implantationsraten, aber was das für die Patienten bedeutet, wird nicht untersucht. Ich glaube nicht, dass ältere Patienten im orthopädischen Bereich überversorgt werden. Man kann sich natürlich immer irren, jeder hat so seine Brille auf. Aber ich sehe viele Patienten. Und wenn einer für eine zweite Meinung zu mir kommt, bin ich eher nicht in der Situation, ihm den Rat der Kolleginnen und Kollegen auszureden.
DocCheck: Auch die Kniespülung mit Abschaben des Knorpels nicht?
Flechtenmacher: Die macht man nicht mehr, die ist out. Das war vor 20 Jahren, das bewegt sich heute höchstens im Promillebereich.
DocCheck: Haben Sie auch ein Beispiel für Fehlversorgung?
Flechtenmacher: Ein Problem, das wir bei älteren Patienten haben, ist der Verschleiß der Wirbelsäule. Oft kommt es dann zu einer spinalen Enge mit einer Verkürzung der Gehstrecke. Diese Patienten sind oft nicht adäquat versorgt. Es wird da ewig Physiotherapie oder Ähnliches gemacht, dabei könnte man durch kleine operativen Eingriffe und Infiltrationen den Patienten effektiv helfen. Andererseits werden manchmal zu viele Medikamente und zu wenig Bewegung verschrieben.
DocCheck: Stichwort Medikamente. Das Schlagwort „Deprescribing“ besagt, dass im Hinblick auf Medikamente im Alter oft weniger mehr ist. Der Begriff ist bereits in der Musterweiterbildungsordnung von 2018 für die Geriatrie als Handlungskompetenz beim Thema Management von Multimedikation festgehalten. Ist das Konzept in der Praxis angekommen?
Flechtenmacher: Ich predige das seit 20 Jahren. Wenn Sie jemanden medikamentös behandeln, müssen Sie extrem aufpassen auf die Komorbiditäten. Da muss man sich halt Gedanken machen. Ein Medikament ist schnell verschrieben. Wir haben mal ältere Patienten mit Knie- und Hüftarthrose untersucht, was die so alles einnehmen. Die Daten sind erschreckend. Über 30 % der Patienten nehmen mehr als 5 Wirkstoffe ein. Ein Beispiel: Die NSAR wirken extrem gut, aber meist nur drei oder vier Wochen lang. Viele Menschen nehmen diese Medikamente aber über Monate bis Jahre ein, weil es so in ihrem Medikationsplan steht. Manchmal wundere ich mich, wie wenig Komplikationen daraus resultieren. Was zeigt, dass wir Menschen wirklich zäh sind.
DocCheck: Katja Just, Kommissarische Direktorin des Instituts für Klinische Pharmakologie an der Uniklinik RWTH Aachen, sagte im Interview mit dem Ärzteblatt: „Manchmal steht Deprescribing zwar eindeutig in Widerspruch zu Therapieleitlinien, kann aber dennoch indiziert sein.“ Der Grund: Je älter jemand ist, desto geringer ist der zu erwartende Nutzen einer Intervention, während das Risiko für Nebenwirkungen steigt. Sie empfiehlt, „den gesunden Menschenverstand“ einzuschalten. Stimmen Sie Frau Just zu?
Flechtenmacher: Das unterschreibe ich sofort.
DocCheck: Frau Just sagt auch, dass man bei Patienten manchmal offene Türen einrennt, wenn man die Anzahl der Medikamente reduzieren möchte. Ist das auch Ihre Erfahrung?
Flechtenmacher: Ja und nein. Manche haben Angst, dass man ihnen etwas wegnimmt, die sagen, ich nehme das schon so lange, ich brauche das doch. Auch wenn man ihnen erklärt, dass es nach einem Jahr halt nicht mehr wirkt, können sie das schlecht nachvollziehen. Der Patient ist Experte für seinen Körper, der Arzt für die Erkrankung. Das zusammenzuführen, muss man hinkriegen. Es ist tatsächlich so, dass wir da zu wenig mit den Patienten reden.
DocCheck: Derzeit wird wieder viel über die Kosten im Gesundheitswesen gesprochen. Am meisten könnte man da sparen, wo die größten Kosten entstehen: am Lebensende. Das gilt nicht nur für die direkten Behandlungskosten, sondern auch für indirekte Kosten, etwa weil dem Arbeitsmarkt pflegende Angehörige fehlen. Werden wir gezwungen sein, da mit Leistungseinschränkungen für Alte gegenzusteuern?
Flechtenmacher: Das ist natürlich eine gefährliche Frage, die ärztlich nicht beantwortet werden kann. Die Frage muss sich die Gesellschaft stellen. Wie wollen wir die Älteren versorgen? Jetzt soll vor allem bei Leistungserbringern gespart werden. Diese Diskussion ist verlogen. Das ist wie beim Bäcker. Sie wollen zehn Brötchen, aber sind nur bereit, drei zu bezahlen. Dann kriegen sie halt auch nur drei Brötchen. Jetzt wird es so gemacht: Die Brötchen werden per Dekret billiger.
DocCheck: Eine 83-jährige Frau sagte unlängst wehmütig zu mir: Früher durfte man mit 80 gehen. Nehmen auch Sie bei alten Patienten häufiger eine Lebensmüdigkeit wahr? Wäre es also sogar im Sinne alter Menschen, die Leistungen im letzten Lebensabschnitt generell einzuschränken – selbst potenziell lebensverlängernde Maßnahmen?
Flechtenmacher: Das ist ein heißes Eisen. Wir müssen entscheiden, wie wir mit Menschen umgehen, die nicht mehr leben wollen. Unsere Aufgabe als Ärzte ist es, diese Menschen gehen zu lassen. Aber wir wollen nicht unbedingt aktive Sterbehilfe leisten. Das kann zu Missbrauch führen, wir haben ja eine schreckliche Vergangenheit in Deutschland. Ich glaube schon, dass der Einzelne das für sich entscheiden muss. Ich sehe manchmal auf der Straße ältere, behinderte Menschen, die stoisch mit ihrem Rollator laufen und sich durchs Leben kämpfen. Die können kaum noch laufen, aber lassen sich nicht gehen. Da muss ich sagen, Hut ab, ihr macht das so, wie ihr das haben wollt. Ich bin dagegen, dass wir als Ärzte diese Entscheidung treffen sollen, wann ein Mensch zu gehen hat. Und glauben Sie mir: Jeder Arzt hat die Möglichkeit, einen Patienten sterben zu lassen.
DocCheck: In einem Ende Mai veröffentlichten Experten-Statement heißt es: „In Deutschland ist ein weiterer Anstieg der Fälle von Suizidassistenz zu erwarten. Im Lichte der Verfassung wäre dies kein Alarmzeichen, sondern – bei erwiesener Freiverantwortlichkeit – ein Indiz für wahrgenommene grundrechtliche Freiheit.“ Stimmen Sie dem zu?
Flechtenmacher: Sie sprechen mit einem ganz einfachen, normalen Orthopäden. Natürlich stimmt jeder Mensch dem zu, der ein bisschen nachdenkt. Aber man muss vorsichtig sein, denn beim Sterbewunsch spielen oft auch Depressionen eine Rolle. Ich glaube, dass die psychiatrische Versorgung von älteren Menschen in Deutschland einfach schlecht ist. Man lässt die Alten alleine, auch sie akzeptieren nicht, dass sie eine Depression haben. Depression ist ein riesiges Thema und Depression im Alter ist ein noch größeres.
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