Depression, bipolare Störung, Schizophrenie – drei Diagnosen, eine Biologie? Neue Befunde zu Neuroinflammation und Mikroglia stellen die klassische psychiatrische Kategorisierung infrage. Brauchen wir eine neue Disziplin?
Während psychiatrische Diagnosen bislang überwiegend anhand klinischer Symptomcluster definiert werden, verdichten sich die Hinweise darauf, dass die biologischen Grundlagen vieler Erkrankungen deutlich stärker überlappen als lange angenommen. Besonders deutlich wird dies bei der unipolaren Depression, bipolarer Störung und Schizophrenie. Ist ein grundlegendes Umdenken gefragt?
Eine aktuelle Übersichtsarbeit in Molecular Psychiatry fasst zahlreiche molekularbiologische, immunologische und neurochemische Befunde zusammen und zeigt, dass Neuroinflammation, Mikroglia-Aktivierung und Veränderungen des Kynurenin-Stoffwechsels transdiagnostisch über klassische psychiatrische Kategorien hinweg auftreten. Genau an dieser Stelle setzt das Konzept der Präzisionspsychiatrie an.
Das gegenwärtige diagnostische System der Psychiatrie basiert primär auf klinischen Kriterien. Systeme wie ICD-11 oder DSM-5 kategorisieren Erkrankungen anhand beobachtbarer Symptome, Verlaufsformen und zeitlicher Kriterien. Dieses Vorgehen besitzt hohe klinische Relevanz, bildet die zugrunde liegende Biologie jedoch nur begrenzt ab. Zwei Patienten mit identischer Diagnose können neurobiologisch völlig unterschiedliche Mechanismen aufweisen. Umgekehrt zeigen Patienten mit verschiedenen Diagnosen teilweise erstaunlich ähnliche biologische Veränderungen.
Besonders auffällig wird dies bei affektiven und psychotischen Erkrankungen. So finden sich bei Depression, bipolarer Störung und Schizophrenie wiederholt Hinweise auf chronische niedriggradige Neuroinflammation, Aktivierung mikroglialer Zellen, Veränderungen inflammatorischer Zytokine, oxidativen Stress, mitochondriale Dysfunktion und Störungen des Tryptophan-Kynurenin-Stoffwechsels. Die traditionelle diagnostische Trennung könnte biologisch daher deutlich künstlicher sein als bislang angenommen.
Mikroglia spielen in diesem Zusammenhang eine zentrale Rolle. Lange galten sie vor allem als „Aufräumzellen“ des Gehirns. Mittlerweile ist jedoch klar, dass sie wesentlich komplexere Funktionen erfüllen. Sie regulieren synaptisches Pruning, neuronale Plastizität, Neurotransmission und Immunantworten des zentralen Nervensystems. Bei chronischer Aktivierung können Mikroglia jedoch in einen proinflammatorischen Zustand übergehen und Zytokine, freie Radikale sowie neurotoxische Metabolite freisetzen. Genau diese chronische Aktivierung wird inzwischen bei zahlreichen psychiatrischen Erkrankungen diskutiert.
Die Übersichtsarbeit beschreibt Neuroinflammation als möglichen gemeinsamen Mechanismus über diagnostische Grenzen hinweg. Dabei handelt es sich nicht um klassische entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie Multiple Sklerose oder autoimmune Enzephalitiden, sondern vielmehr um subtile chronische Immunaktivierungen. Mehrere Studien zeigen erhöhte Konzentrationen proinflammatorischer Zytokine wie IL-6 oder TNF-α, Veränderungen inflammatorischer Signalwege, Hinweise auf eine gestörte Blut-Hirn-Schranke sowie PET-basierte Zeichen mikroglialer Aktivierung. Interessanterweise korrelieren diese Veränderungen teilweise mit Krankheitsaktivität, kognitiven Defiziten und Therapieresistenz.
Besonders relevant erscheint dabei die Beobachtung, dass nicht alle Patienten gleichermaßen betroffen sind. Offenbar existieren inflammatorische Subtypen psychiatrischer Erkrankungen. Genau hier beginnt die Idee der Präzisionspsychiatrie.
Eine Schlüsselrolle könnte der Tryptophan-Kynurenin-Stoffwechsel spielen. Unter inflammatorischen Bedingungen wird Tryptophan vermehrt über die Indolamin-2,3-Dioxygenase in den Kynurenin-Weg umgeleitet. Dadurch entstehen verschiedene neuroaktive Metabolite. Einige wirken neuroprotektiv, andere potenziell neurotoxisch. Besonders relevant erscheinen Kynurensäure mit antagonistischen Effekten am NMDA-Rezeptor sowie Quinolinat als potenziell neurotoxischer NMDA-Agonist. Dadurch entsteht eine direkte Verbindung zwischen Immunsystem, glutamaterger Neurotransmission und neuronaler Dysfunktion.
Die Konsequenz dieser Befunde reicht weit über theoretische Modelle hinaus. Entzündungsprozesse könnten nicht nur Begleiterscheinungen psychiatrischer Erkrankungen sein, sondern aktiv psychopathologische Symptome modulieren.
Aus Sicht der Präzisionspsychiatrie überrascht es kaum, dass klassische Psychopharmaka häufig nur begrenzt wirken. Wenn unterschiedliche biologische Mechanismen hinter ähnlichen Symptomen stehen, ist nicht zu erwarten, dass eine einzelne pharmakologische Strategie bei allen Patienten gleichermaßen wirksam ist. Ein depressiver Patient mit ausgeprägter inflammatorischer Aktivierung könnte biologisch fundamental anders erkrankt sein als ein Patient mit primär stressassoziierter Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse.
Präzisionspsychiatrie verfolgt das Ziel, psychiatrische Erkrankungen nicht mehr primär symptomatisch, sondern biologisch zu charakterisieren. Langfristig könnten genetische, epigenetische, immunologische, metabolische und bildgebende Daten miteinander kombiniert werden, um biologisch definierte Subgruppen zu identifizieren. Denkbar wären künftig individualisierte Therapieentscheidungen auf Basis inflammatorischer Marker, glutamaterger Veränderungen oder digitaler Biomarker. Die Psychiatrie würde sich damit stärker an Disziplinen wie Onkologie oder Rheumatologie annähern, in denen molekulare Subtypen bereits therapeutische Konsequenzen besitzen.
Erste therapeutische Ansätze existieren bereits. Untersucht wurden unter anderem COX-2-Hemmer, Minocyclin, TNF-α-Inhibitoren, N-Acetylcystein, Omega-3-Fettsäuren sowie glutamaterg wirkende Substanzen wie Ketamin. Die Ergebnisse bleiben bislang heterogen. Ein wesentlicher Grund könnte sein, dass Studienpopulationen biologisch zu unspezifisch ausgewählt wurden. Wenn nur ein Teil der Patienten tatsächlich inflammatorisch geprägt ist, verwässert dies potenzielle Therapieeffekte erheblich.
Trotz aller Euphorie bleibt Vorsicht geboten. Viele Befunde sind korrelativ. Ob Neuroinflammation Ursache, Verstärker oder Folge psychiatrischer Erkrankungen ist, bleibt häufig unklar. Zudem zeigen nicht alle Studien konsistente Ergebnisse. Auch die Interpretation mikroglialer Aktivierung ist komplex, da Mikroglia sowohl protektive als auch neurotoxische Funktionen übernehmen können. Ein vollständiger Abschied von klassischen Diagnosen erscheint deshalb kurzfristig unwahrscheinlich. ICD und DSM werden im klinischen Alltag weiterhin unverzichtbar bleiben. Denkbar ist jedoch eine zusätzliche biologische Stratifizierung innerhalb bestehender Diagnosen. Ähnlich wie in der Onkologie könnte aus einer klinischen Diagnose künftig eine Vielzahl biologischer Untergruppen entstehen.
Die aktuelle Forschung deutet darauf hin, dass Depression, bipolare Störung und Schizophrenie biologisch deutlich stärker überlappen als lange angenommen. Neuroinflammation, Mikroglia-Aktivierung und Veränderungen des Kynurenin-Stoffwechsels könnten zentrale transdiagnostische Mechanismen darstellen. Damit verschiebt sich der Fokus zunehmend weg von rein symptomorientierten Diagnosen hin zu biologisch definierten Subgruppen. Die Präzisionspsychiatrie steht zwar noch am Anfang, könnte die psychiatrische Versorgung in den kommenden Jahrzehnten jedoch grundlegend verändern.
Quellen:
Bernstein et al.: Glial cell deficits are a key feature of schizophrenia: implications for neuronal circuit maintenance and histological differentiation from classical neurodegeneration. Molecular Psychiatry, 2025. doi: 10.1038/s41380-024-02861-6
Miller et al.: The role of inflammation in depression. Nature Reviews Immunology, 2016. doi: 10.1038/nri.2015.5
Troubat et al.: Neuroinflammation and depression: A review. European Journal of Neuroscience, 2021. doi: 10.1111/ejn.14720
Goldsmith et al.: Association of baseline inflammatory markers and the development of negative symptoms in individuals at clinical high risk for psychosis. Brain, Behavior, and Immunity, 2019. doi: 10.1016/j.bbi.2018.11.315
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