GOLDIE | Das PSA-Screening senkt das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben – vielleicht. Doch neben dem Kerndilemma von belastenden Überdiagnosen und unnötigen Folgebehandlungen bleibt die Frage, wem das Screening wirklich nützt.
Ein Mann sitzt in der Sprechstunde, fragt nach „dem PSA-Wert“ – und hofft auf eine klare Antwort. Doch genau die gibt es seit Jahren nicht. Nutzen, Schaden, Überdiagnosen: Beim PSA-Screening prallen Erwartungen und Risiken aufeinander. Ein aktualisierter Cochrane-Review legt nun neue Daten zur Prostatakrebs-bedingten Sterblichkeit vor. Die Autoren des Reviews schlossen insgesamt 6 randomisiert-kontrollierte Studien mit fast 800.000 Teilnehmern ein; durchgeführt wurden sie in Nordamerika und Europa. Für die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit werteten die Review-Autoren 5 der 6 Studien aus.
In dieser Auswertung zeigte sich: Das PSA-Screening verringert die Prostatakrebs-bedingte Sterblichkeit möglicherweise leicht. Bei einem angenommenen Grundrisiko von 16 Todesfällen pro 1.000 Teilnehmer ohne PSA-Test würde die Sterblichkeit mit PSA-Test auf 15 Todesfälle pro 1.000 Teilnehmer sinken.
Die europäische ERSPC-Studie mit PSA-Tests alle zwei bis vier Jahre hatte im Review mit 23 Jahren die längste Nachbeobachtungszeit. Für diesen späten Zeitpunkt berichten die Autoren von folgendem Effekt: PSA-basiertes Screening senkt die prostatakrebsbedingte Sterblichkeit wahrscheinlich um etwa 2 Todesfälle pro 1.000 Männer. Anders ausgedrückt: Etwa 500 Männer müssten zum Screening eingeladen werden, um einen Todesfall durch Prostatakrebs zu verhindern.
Seniorautor Dr. Philipp Dahm von der University of Minnesota (USA) sagt: „Mit den inzwischen verfügbaren neuen Daten können wir nun mit moderater Sicherheit sagen, dass das PSA-Screening Todesfälle durch Prostatakrebs bei Männern mit ausreichender Lebenserwartung verringert.“ Möglicherweise sinkt auch die Gesamtsterblichkeit durch das Screening über den Zeitraum von 15 bis 23 Jahren leicht. Gleichzeitig merken die Autoren an, dass es auf Basis ihrer statistischen Berechnungen und angesichts der Verzerrungsrisiken in den zugrundeliegenden Daten auch keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit haben könnte.
In der ERSPC-Studie führte das PSA-Screening nach 23 Jahren zu etwa 30 % mehr Prostatakrebsdiagnosen – vor allem in frühen Stadien. Die Autoren betonen, dass Screeningtests auch langsam wachsende Tumoren entdecken können, die möglicherweise nie Beschwerden verursacht hätten bzw. jahrelang keine Metastasen bilden. Eine solche Diagnose kann psychisch belasten und Abklärungen nach sich ziehen, etwa Biopsien sowie unnötige Behandlungen oder Operationen – mit möglichen Folgen wie Erektionsstörungen und Harninkontinenz. Solche möglichen Überdiagnosen bzw. Folgen durch PSA-Tests seien in den Studien, die für den Review ausgewertet wurden, nicht ausreichend untersucht worden. Erstautor Dr. Juan Franco vom Universitätsklinikum Düsseldorf betont: „Die Entscheidung für oder gegen ein Screening sollten der betroffene Mann und sein Arzt oder seine Ärztin immer gemeinsam treffen – mit einem guten Verständnis der möglichen Vorteile, aber auch der Risiken von Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen.“
Der aktualisierte Review enthält außerdem eine Studie zu einer neuen Screeningmethode: die ProScreen-Studie mit gut 60.000 Teilnehmern aus Finnland. Dort ist der PSA-Test Teil einer umfassenderen Strategie: Bei erhöhten PSA-Werten wurden weitere „verwandte“ Eiweiße, die sogenannten Kallikreine, bestimmt. Bei auffälligem Kallikrein-Panel wurden vor einer etwaigen Biopsie zunächst MRT-Aufnahmen angefertigt. Die umfassendere Blutuntersuchung soll helfen, besser zwischen harmlosen PSA-Erhöhungen und einem möglicherweise klinisch relevanten Prostatakrebs zu unterscheiden. Die MRT-Bildgebung soll unnötige Biopsien vermeiden und langsam wachsende Tumoren besser erkennen, die möglicherweise keine aggressive Behandlung benötigen.
Allerdings betrug der für den Review ausgewertete Nachbeobachtungszeitraum der ProScreen-Studie im Median nur 3,2 Jahre. Prof. Jörg Meerpohl, wissenschaftlicher Vorstand der Cochrane Deutschland Stiftung, erläutert: „Um etwaige Effekte auf die Sterblichkeit überhaupt erkennen zu können, ist diese Zeitspanne deutlich zu kurz.“ Die ersten Daten aus gut drei Jahren Nachbeobachtung deuten darauf hin, dass ein Kombinationsscreening aus PSA-Test, Kallikrein-Panel und MRT wahrscheinlich bei der Zahl der Prostatakrebsdiagnosen nur einen kleinen Unterschied im Vergleich zu keinem Screening macht. Ob das kombinierte Screening Todesfälle verhindert oder unnötige Biopsien und Überdiagnosen verringert, sei bislang nicht berichtet worden.
Der PSA-Test ist derzeit nicht im deutschen Krebsfrüherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenkassen vorgesehen, ist auf Wunsch aber als sogenannte IGeL-Leistung für Selbstzahler möglich. Aktuell untersuchen die zuständigen Stellen, ob sich ein besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis erreichen lässt, wenn man den PSA-Test in eine mehrstufige Screening-Strategie einbettet. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kürzlich mit der Prüfung beauftragt. Der Abschlussbericht dieser Prüfung soll Ende 2026 vorliegen.
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