Fallpauschalen und DRGs haben einen schlechten Ruf. Sie gelten als ein Symbol für ein System, das Wirtschaftlichkeit über Patientenwohl stellt. Doch das ist nicht die ganze Wahrheit.
Krankenhäuser werden in Deutschland mit Fallpauschalen bezahlt, die sich auf DRGs (Diagnosis Related Groups) beziehen. Beide Begriffe, Fallpauschalen und DRGs, haben einen schlechten Ruf. Bei vielen stehen sie für das, was schiefläuft im deutschen Krankenhauswesen. Sie seien schuld an Sparzwängen und schlechten Arbeitsbedingungen. Zahlen stünden im Mittelpunkt, während die Bedürfnisse von Patienten und Mitarbeitern hintanstehen müssten.
Der Gedankengang vieler Kritiker hört an diesem Punkt auf. Alternativen werden selten aufgezeigt. Und wird doch eine andere Möglichkeit der Krankenhausfinanzierung genannt, dann ohne auf die Probleme hinzuweisen, die auch diese Alternativen unweigerlich mit sich bringen. Entscheidend ist nämlich, dass jedes Finanzierungssystem Verhalten steuert und damit die Gefahr von Fehlanreizen erzeugt.
Kritik am bestehenden System ist wichtig. Sie ist aber lediglich der erste Schritt hin zur Verbesserung. Wer über bloße Kritik hinausgehen will, stößt auf deutlich schwierigere Fragen: Wenn die Fallpauschalen schlecht sind, was sind mögliche Alternativen? Welche Probleme, Fehlanreize und Gefahren lauern bei den Alternativen? Gibt es Praxisbeispiele aus der Vergangenheit oder aus dem Ausland? Könnte es sogar sein, dass die Fallpauschalen von vielen schlechten Optionen eine der besseren ist?
Bei den Fallpauschalen wird, wie der Name sagt, nach Fällen abgerechnet. Jede stationäre Behandlung eines Patienten wird dabei anhand der Hauptdiagnose, durchgeführten Eingriffe und anderen Faktoren wie der Fallschwere einer DRG zugeordnet. Jeder DRG ist ein Multiplikator zugeordnet, der mit dem Basisfallwert multipliziert wird. So ergibt sich dann der Betrag, den das Krankenhaus der Krankenkasse für die Behandlung in Rechnung stellen kann.
Ein Krankenhaus, das viele Patienten behandelt und dies möglichst kostengünstig tut, erwirtschaftet in diesem System grundsätzlich das beste Ergebnis. Daraus ergeben sich auch die größten Probleme des DRG-Systems: Es entsteht ein Anreiz, möglichst viele Patienten mit lukrativen DRGs zu behandeln und dies bei möglichst geringen Kosten.
Ein praktisches Beispiel: Für künstlich beatmete Patienten gibt es DRGs, die nach Beatmungsdauer gestaffelt sind. Länger beatmete Patienten sind aufwendiger als kürzer beatmete Patienten und werden deshalb besser vergütet: So weit, so nachvollziehbar. Für den Genesungsprozess ist es für den Patienten aber in der Regel besser, die Beatmungsdauer so kurz wie möglich zu halten. Das kann zur folgenden unangenehmen Situation führen: Medizinisch ist die sofortige Beendigung der künstlichen Beatmung bei einem Patienten indiziert. Der Patient wird also extubiert und atmet fortan wieder selbstständig. Das Krankenhaus hätte jedoch deutlich mehr verdient, wäre der Patient noch einige Stunden länger künstlich beatmet worden.
Das zweite Problem der DRGs bezieht sich auf die Kosten. Je kostengünstiger und damit effizienter eine bestimmte Behandlung abgeschlossen wird, desto besser für das finanzielle Ergebnis des Krankenhauses. Klingt sinnvoll, birgt aber die Gefahr von Qualitätseinbußen. Die Klinik, die am meisten an Personal und Material spart, hat die größte Chance auf einen Gewinn. Wer sich schon einmal gefragt hat, warum das Krankenhausessen so aussieht, wie es aussieht, der findet hier die Antwort.
Mögliche Qualitätseinbußen durch die DRGs werden mit umfangreichen Mindestanforderungen und Qualitätsstandards abgefangen. Dadurch entsteht viel bürokratischer Aufwand. Außerdem besteht die Gefahr, zwar alle geforderten Mindeststandards einzuhalten, an allem anderen aber zu sparen. Also zum Beispiel an solchen Dingen, die sich schlecht messen lassen, wie ein individuelles Eingehen auf Patientenbedürfnisse oder die Mitbegleitung von Angehörigen bei schweren Erkrankungen.
Was sind also die Alternativen? Man könnte die Fallpauschalen abschaffen und die Krankenhäuser einfach für das bezahlen, was sie ausgeben. Die medizinischen Entscheidungen werden vom Personal vor Ort getroffen. Patienten werden ohne Fallkategorisierung behandelt. Nach Abschluss der Behandlung werden sämtliche Kosten für Personal, Medikamente, Diagnostik etc. erfasst und der Krankenkasse in Rechnung gestellt.
Ein verwandtes System, bei dem ein Krankenhaus im Wesentlichen pro belegtem Bett und Tag bezahlt wurde, galt in Deutschland bis zur Einführung der DRGs im Jahr 2003. Dabei wurde mit tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet. Jedes belegte Bett brachte Geld, die geringsten Kosten entstanden bei Patienten, die eigentlich schon wieder gesund waren. Das Problem: Es entstanden immer mehr Krankenhausbetten, die auch durchgehend belegt waren. Entsprechend explodierten die Kosten.
Wenn sich ein Prinzip aus den Auswirkungen der beiden Systeme, tagesgleiche Pflegesätze und Fallpauschalen, ableiten lässt, dann folgendes: Das, was bezahlt wird, wird auch angeboten. Oder anders: Die Akteure im Gesundheitswesen reagieren auf Anreize. Werden belegte Betten bezahlt, entstehen viele belegte Betten. Werden Fälle bezahlt, werden viele Fälle behandelt.
Wenn wir also das System reformieren wollen, müssen wir als erstes definieren, was unser Ziel ist: Wollen wir möglichst viele Patienten behandeln? Oder wollen wir vor allem die Patienten behandeln, bei denen es wirklich nötig ist und dies dann mit der bestmöglichen Qualität tun? Wahrscheinlich könnte man sich darauf einigen, dass vor allem die Behandlungsqualität entscheidend ist. Gleichzeitig möchte man einen guten Zugang erhalten. Das heißt, die Möglichkeit zur Behandlung sollte für alle gegeben sein, unabhängig von Versicherungsstatus, Wohnort oder Mobilität.
Wenn wir die Behandlungsqualität verbessern und gleichzeitig einen gerechten Zugang sichern wollen – was müssen wir tun? Wir müssen die Akteure belohnen, die dieses Ziel erreichen. Anders ausgedrückt: Es müssen Anreize entstehen, die Behandlungsqualität zu verbessern, den Zugang zu erhalten und all dies, ohne explodierende Kosten zu erreichen.
Zugegeben, ein solches System zu entwickeln, ist deutlich komplizierter als nach Fallpauschalen oder Tagessätzen abzurechnen. Es gibt aber Beispiele, die zeigen, wie man sich einem System nähern kann, in dem eine gute Behandlungsqualität belohnt wird. Will man Qualität belohnen, muss man Qualität definieren und vor allem auch transparent messen. Hier ist Schweden Vorreiter: Es gibt umfangreiche Qualitätsregister, in die standardisiert die individuellen Behandlungsergebnisse bei zahlreichen Erkrankungen eingetragen werden. Es geht dabei nicht nur um harte medizinische Ergebnisdaten wie Überleben und Komplikationsrate. Daneben werden auch direkt von Patienten berichtete Ergebnisse dokumentiert, um den Behandlungserfolg aus Patientensicht messbar zu machen.
Der erste Schritt ist in Schweden also getan: Qualität wird strukturiert und standardisiert gemessen. Auch mit dem nächsten Schritt wurde in Schweden experimentiert: Value-Based Healthcare heißt hier das Stichwort: Bezahlt werden soll nicht möglichst viel Leistung, sondern möglichst guter Nutzen für Patienten.
In den 2010er Jahren wurde an drei Universitätskliniken in Schweden begonnen, Value-Based Healthcare zu implementieren. Mittlerweile ist man zurückgerudert, viele Kliniken reduzierten die umfassende Implementierung wieder. Der Grund: Die Praxis hat weniger gut funktioniert als die Theorie. Eine standardisierte Erfassung der Behandlungsqualität und Rückkopplung über die Vergütung funktioniert bei häufigen Erkrankungen, bei denen die Behandlung standardisiert ablaufen kann. Die Realität ist aber komplexer: Kein Patient ist wie der andere, Komorbiditäten und allgemeiner Gesundheitszustand unterscheiden sich erheblich.
Zudem zeigte sich erneut: Die Behandlung wird für die Qualitätsparameter optimiert, die gemessen werden und nach denen sich die Vergütung richtet. Andere wichtige Aspekte einer guten Behandlung werden weniger beachtet. Der Ökonom Charles Goodhart formulierte dieses Prinzip mit dem Satz „Wenn ein Maß zur Zielgröße wird, verliert es seinen Wert als Maß.“
Die Erfahrungen mit Fallpauschalen, Tagessätzen und Value-Based Healthcare zeigen: Kein System ist perfekt. Fehlanreize entstehen bei jeder Form der Finanzierung. Deshalb führt es nicht weiter, ein bestehendes System einfach nur abschaffen zu wollen. Alternativen müssen zu Ende gedacht werden. Am Ende liegt die Lösung vielleicht nicht in der radikalen Abkehr von Fallpauschalen und DRGs, sondern in deren schrittweiser und intelligenter Weiterentwicklung.
Quellen:
InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus: Fallpauschalen Katalog 2026, online.
Nilsson et al.: Patient-reported outcomes in the Swedish National Quality Registers. J Intern Med, 2016. doi: 10.1111/joim.12409.
Krohwinkel et al.: Value-based healthcare in theory and practice - Lessons from the Swedish experience. Leading Healthcare LHC POLICY BRIEF NR 1, 2021. Online
Bildquelle: Midjourney
