Die Präeklampsie zählt noch immer zu den gefährlichsten Komplikationen in der Geburtshilfe. Warum ein früheres Eingreifen beim Blutdruck entscheidend ist – und die Betreuung nicht mit der Entbindung enden darf.
Bereits in der Antike beschrieb Hippokrates bei Schwangeren das Auftreten von Krämpfen, schweren Kopfschmerzen und Sehproblemen. Die umgangssprachliche „Schwangerschaftsvergiftung“, medizinisch als hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft (HES) bezeichnet, tritt in 6–8 % auf. Die HES trägt in 20–25 % zur perinatalen Mortalität bei und steht in den Industrieländern an oberer Stelle mütterlicher Todesursachen. Patientinnen mit einer HES in der Anamnese oder mit einer diagnostizierten HES im Verlauf gelten als Risikoschwangere. Die Präeklampsie gilt als schwerwiegende Form einer HES und betrifft 2–5 % der Schwangerschaften.
Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, an deren Folgen weltweit jährlich etwa 76.000 Frauen und nahezu 500.000 Kinder versterben. Eine Präeklampsie kann sich entweder aus einer vor der Schwangerschaft bereits bestehenden Blutdruckerhöhung (chronische oder essentielle Hypertonie) oder einer sich erst im Verlauf der Schwangerschaft auftretenden sogenannten Gestationshypertonie (RR systolisch ≥ 140 und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg) entwickeln. Zusätzlich tritt erstmalig mindestens eine Organmanifestation auf, die keiner anderen Ursache zuzuordnen ist. Typische Organmanifestationen betreffen die Plazenta (fetale Wachstumsrestriktion), die Nieren (Proteinurie), das ZNS (Kopfschmerzen, Sehstörungen), die Leber (rechtsbetonte Oberbauchschmerzen), die Lungen (Dyspnoe) oder das hämatologische System (Thrombozytopenie). Man unterscheidet eine early-onset-Präeklampsie (< 34+0 SSW) und eine late-onset-Präeklampsie (≥ 34+0 SSW).
Daneben gibt es Sonderformen wie das HELLP-Syndrom. Dabei handelt es sich um eine typische Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie. Es ist häufig assoziiert mit einer Präeklampsie (10–20 % der Frauen mit Präeklampsie) und betrifft 0,1–0,5 % aller Geburten. Eine weitere Ausprägung ist die Eklampsie, worunter man während der Schwangerschaft auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle versteht, die keiner anderen Ursache zuzuordnen sind. Sie tritt bei 0,1 % aller Geburten auf und stellt eine potentiell tödliche Komplikation mit fakultativen Hirnblutungen und Sauerstoffmangel dar. Bis zu 25 % der Betroffenen sind normoton. Das kardiovaskuläre Risiko für betroffene Schwangere ist lebenslang erhöht, weshalb eine strukturierte Nachsorge erforderlich ist. Auch ist das Wiederholungsrisiko für die Folgeschwangerschaften deutlich höher.
Bei diesen Konstellationen besteht ein Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie:
Schwangere mit Risikofaktoren profitieren von einem Präeklampsie-Screening im ersten Trimenon, das sich aus Blutdruckwerten, Risikomarkern im Serum (PAPP-A und PIGF) und Dopplersonographie der maternalen Aa. uterinae zusammensetzt. Patientinnen mit anamnestischen Risikofaktoren und/oder einem hohen Risiko-Wert im Präeklampsie-Screening sollen ab der Frühschwangerschaft mit der abendlichen Einnahme von ASS 100–150 mg beginnen. Die Einnahme sollte spätestens vor 16+0 SSW starten und kann mit 36+0 SSW beendet werden. Damit lässt sich das Präeklampsierisiko signifikant senken, was durch Studien belegt wurde.
In der Neuauflage der Leitlinie werden die Zielblutdruckwerte sowohl während als auch nach der Schwangerschaft strenger formuliert. Stärker in den therapeutischen Vordergrund ist der Kalziumkanalblocker Nifedipin gerückt, ebenso der frühzeitige Einsatz einer Kombinationstherapie aus verschiedenen Antihypertensiva. Postpartal können auch ACE-Hemmer zur Reduktion von Langzeitrisiken eingesetzt werden. Es gilt, nicht erst bei einer schweren Hypertonie einzugreifen, sondern die Entwicklung einer solchen möglichst zu vermeiden. Daher wird nun empfohlen, eine medikamentöse Therapie bereits bei wiederholt gemessenen Blutdruckwerten ≥ 140 mmHg systolisch und/oder ≥ 90 mmHg diastolisch einzuleiten. Hierdurch können maternale Komplikationen (Nierenschäden, Lungenödem, Apoplex, Herzversagen) und fetale Risiken (vorzeitige Plazentalösung, Frühgeburt, Wachstumsrestriktion, perinataler Tod) deutlich reduziert werden, wie Studien zeigten.
Die strengere Blutdruckeinstellung führte demnach nicht zum Nachteil des Kindes, aber zum Vorteil für den Schwangerschaftsverlauf und für die mütterliche Gesundheit. Die Leitlinie definiert den Zielblutdruckwert als ≤ 130 mmHg systolisch und ≤ 85 mmHg diastolisch.
Moderate Blutdruckerhöhungen können zunächst ambulant therapiert und engmaschig kontrolliert werden. Eingesetzt werden in Deutschland das zentral wirkende Antisympathotonikum α-Methyldopa, der Kalziumkanal-Blocker Nifedipin und der β1-selektive Adrenozeptor-Antagonist Metoprolol, letztere beiden im Off-Label-Use.
Während α-Methyldopa nur eine moderate, verzögerte blutdrucksenkende Wirkung zeigt und eine postpartale Depression fördern kann, wirkt Nifedipin rascher, verursacht aber häufiger Kopfschmerzen und Reflextachykardien. Unter Metoprolol fanden sich tendenziös häufiger SGA-Situationen (Small for Gestational Age).
maximal 200 mg/Tag
Neu ist auch der frühere Beginn einer Kombinationstherapie: Wenn bei der Hälfte der Maximaldosis einer Monotherapie der Zielwert nicht erreicht ist, sollte eine Kombinationstherapie der Antihypertonika begonnen werden.
Frühere Leitlinien haben eine Entbindung bei HES spätestens mit 37+0 SSW empfohlen, heute wird in internationalem Konsens zumindest bei einfacher Hypertonie auch die Prolongation der Schwangerschaft bis zum errechneten Termin als Option angesehen. Somit können Frauen mit einer Gestationshypertonie oder einer chronischen Hypertonie bei gut eingestelltem Blutdruck, fetalem Wohlbefinden und ausgeschlossener Präeklampsie die Schwangerschaft fortsetzen, von einer Terminüberschreitung sollte allerdings abgeraten werden.
Bei Blutdruckwerten ≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch soll eine Klinikeinweisung erfolgen. Hinweise auf eine Präeklampsie oder ein HELLP-Syndrom erfordern die stationäre Abklärung. Bei einer Eklampsie oder einer Präeklampsie mit schweren neurologischen Prodromalsymptomen, Dyspnoe und/oder einer hypertensiven Krise mit vitaler Bedrohung soll die Klinikeinweisung über den Rettungsdienst erfolgen. Die Beendigung der Schwangerschaft stellt die einzige kausale Therapie dar und wird je nach Schwangerschaftsalter und klinischer Ausprägung entschieden.
Nach einer HES ist das Risiko für mütterliche kardiovaskuläre Erkrankungen (chronische Hypertonie, Thromboembolien, koronare Herzkrankheiten, Apoplex) um das 2–6-fache erhöht. Metabolische Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2) und eine Niereninsuffizienz können folgen. Ausschlaggebend sind Schwere und Zeitpunkt der Erkrankung, die individuellen Anzahl kompliziert verlaufender Schwangerschaften, sowie anamnestische vaskuläre Erkrankungen.
Nach einer HES soll postpartal für mindestens 12 Wochen eine Blutdrucküberwachung erfolgen, bevorzugt durch häusliche Selbstmessung. Die präpartale Blutdruckmedikation soll postpartal angepasst und fortgesetzt werden, der Zielwert beträgt < 135/85 mmHg. Eine Therapie mit α-Methyldopa kann im Wochenbett fortgeführt, sollte aber nicht neu begonnen werden, da ein Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für eine postpartale Depression besteht. Alternativ können ACE-Hemmer zum Einsatz kommen.
Die engmaschige allgemeinärztliche Nachsorge nach einer Präeklampsie soll 6 Wochen postpartal beginnen. Hierfür gibt es einen Nachsorgepass, der als Anhang der Leitlinie beigefügt ist. Im Fokus stehen die Einstellung des Blutdrucks, Gewichtsnormalisierung und Labordiagnostik (Cholesterin, Leber- und Nierenwerte, HbA1c). Das Krankheitsbild der hypertensiven Erkrankung in der Schwangerschaft ist komplex und fordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit sowohl im ambulanten als auch im klinischen Setting. Neu sind ein schnelleres Eingreifen und eine strukturierte Nachsorge.
S2k-Leitlinie 015-018 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES): Diagnostik und Therapie, 2024. OnlineS2k-Leitlinie zu hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft überarbeitet. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., 2024. Online
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