Typ-2 Diabetes schadet nicht nur den Gefäßen – auch die Knochen leiden. Doch in der Diabetesleitlinie findet Osteoporose kaum Erwähnung. Höchste Zeit, „diabetischen Knochen“ mehr Aufmerksamkeit zu schenken.
Ein Beitrag von Tobias Kratel
In der Nationalen Versorgungsleitlinie zu Typ-2 Diabetes mellitus (T2DM) aus 2023 ist das Stichwort „Osteoporose“ gar nicht zu finden – Hinweise auf „Frakturen“ im Zusammenhang mit T2DM und dessen medikamentöser Therapie finden sich sechs Mal auf 156 Seiten. Die 2023 aktualisierte Leitlinie zu Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose des Dachverbandes der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. (DVO) nennt Typ-1 Diabetes mellitus und Typ-2 Diabetes mellitus immerhin als „gewichtige“ Risikofaktoren für Frakturen.
Ein systematisches Review aus 2026 beschreibt jetzt nach Analyse von Daten von mehr als 13 Millionen Patienten, davon 2,6 Millionen mit T2DM, eine 25%-ige relative Risikoerhöhung für Frakturen aller Art. Angenommen wird eine Verminderung der Knochenqualität – teils ohne relevante Veränderung der Knochendichte – durch eine komplexe negative Beeinflussung des Knochenstoffwechsels. Dies geschieht im Sinne einer metabolischen Dysregulation durch AGE-Akkumulation („advanced glycation end products“), IGF-1-vermittelte Stoffwechselwege, mikroangiopathische Veränderungen und einen erhöhten Fettgehalt des Knochenmarks.
Die Autoren aus Großbritannien verweisen auf methodische Limitationen. Auch die Pathophysiologie der erhöhten Frakturanfälligkeit von Typ-2 Diabetikern bleibt teilweise unklar. Auffällig sind jedoch vermehrte Frakturen v.a. der unteren der unteren Extremitäten bei unverändertem Risiko axialer Frakturen sowie ein höheres Frakturrisiko mit zunehmendem Alter und längerer Diabetes-Dauer. Im Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) zur 10-Jahres-Risikostratifizierung osteoporotischer Frakturen taucht einzig der insulinabhängige Typ-1 Diabetes als Auswahloption einer sekundären Osteoporose auf.
Mit verbessertem pathophysiologischem Verständnis erscheint hier der auf die deutsche Versorgungslandschaft anzuwendende Risikorechner der aktuellen DVO-Leitlinie sinnvoller. Hier ist eine Auswahl zwischen Typ-1 und Typ-2 DM sowie eine weitere Abstufung bezüglich der Erkrankungsdauer möglich – wenngleich die hinterlegten RR-Faktoren insbesondere für T2DM ggf. noch zu niedrig gewählt sind. Zudem kommt hier der Trabecular Bone Score (TBS) zum Einsatz: Dieser misst die Abweichung der trabekulären Mikroarchitektur des Knochens von einer alters- und geschlechtsspezifischen Referenzpopulation via Z-Score. Der TBS erfasst die verminderte Festigkeit des „diabetischen Knochens“ damit sogar besser als die DXA-Osteodensitometrie, welche weiterhin als Goldstandard etabliert ist.
Im Rahmen der Basistherapie der Osteoporose und deren Primärprävention ist die Verbesserung von Kraft, Balance und Koordination hervorzuheben. Hiervon profitiert das Kollektiv der Typ-2 Diabetiker sicherlich besonders. Vor dem Hintergrund des erhöhten Frakturrisikos der Extremitäten sollte der Fokus aller Behandler – und vor allem auch hausärztlich – auf die Sturzprophylaxe gerichtet werden. Denn Komorbiditäten des T2DM, wie z.B. diabetische Polyneuropathie, Adipositas und/oder Sarkopenie, erhöhen das Sturzrisiko ungeachtet der Knochenqualität.
Es existieren gute Daten, die eine relevante Erhöhung des Risikos osteoporotischer Frakturen um bis zu 40 % durch eine Insulintherapie bei T2DM belegen. Modernere antidiabetische Therapien erscheinen in Bezug auf das Frakturrisiko unbedenklich: Unter Therapie mit GLP1-Rezeptoragonisten werden sogar knochenprotektive Effekte mit teils statistisch signifikanter Verbesserung der Knochendichte u.a. der Lendenwirbelsäule und Hüfte postuliert. Dies war jedoch nur der Fall, wenn regelmäßige körperliche Aktivität in Kombination mit der medikamentösen Therapie etabliert wurde.
Hingegen konnte unter inkretinmimetischer Therapie z.B. mit Liraglutid ohne körperliche Aktivität eine Abnahme der Knochendichte gezeigt werden. Eine signifikante Risikoreduktion für Frakturen durch GLP1-Rezeptoragonisten ist bei heterogener Datenlage nicht eindeutig abzuleiten. Es existieren auch Meta-Analysen, die keine relevante Frakturrisiko-Reduktion nachweisen.
Für die heutzutage breit eingesetzten SGLT2-Inhibitoren Empagliflozin & Dapagliflozin ist in der NVO T2DM aus 2023 kein erhöhtes Frakturrisiko beschrieben. Der frühe Verdacht auf einen negativen Substanzklasseneffekt unter dem nicht mehr vertriebenen Canagliflozin wurde nicht bestätigt. Für DPP4-Hemmer/Gliptine ist ebenfalls kein erhöhtes Frakturrisiko beschrieben – Glitazone (Thiazolidindione) wurden nicht betrachtet, da die Wirkstoffklasse „seltenen Sondersituationen vorbehalten“ sei.
Laut International Osteoporosis Foundation bleiben in Deutschland bis zu 76% aller Hochrisiko- Patientinnen ohne spezifische Therapie. Zur Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Lücke ist die breitere Anwendung der 2023 umfangreich aktualisierten DVO-Leitlinie zur Osteoporose anzustreben. Sobald die – auf den ersten Blick zugegebenermaßen überkomplex wirkende – Risikostratifizierung des individuellen 3-Jahres- Frakturrisikos in vier Stufen (< 3 %, 3–5 %, > 5 % und > 10 %) abgeschlossen ist, bietet die DVO- Leitlinie erfreulich konkrete Therapieempfehlungen mit stärkerem Fokus auf sequentielle osteoanabole, antiresorptive Therapieschemata.
Die Frage nach der Umsetzbarkeit einer derart differenzierten Frakturrisiko-Stratifizierung und im Anschluss ggf. auch Therapie im ärztlichen Alltag drängt sich vor dem Hintergrund aktueller politischer Entwicklungen zurecht auf. Die aktuell umgesetzte Ausweitung des DMP Osteoporose auf alle Geschlechter bereits ab 50 Jahren ist sicher positiv zu bewerten. Zudem bleibt die Hürde der Notwendigkeit der gesicherten, spezifisch-behandlungspflichtigen Osteoporose als Einschlusskriterium. Hier wäre im Sinne einer pragmatischen Primärprävention auch der Einschluss von Hochrisikopatienten mit Indikation zur Basistherapie noch vor Auftreten von Frakturen wünschenswert.
Quellen
Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. (2023). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab dem 50. Lebensjahr (Langfassung V 2.1, AWMF-Register-Nr. 183/001), online.
Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF (2023). Nationale Versorungsleitlinie Typ-2-Diabetes (Langfassung V 3.0, AWMF-Register-Nr. nvl-001), online.
Jensen et al.: Bone Health After Exercise Alone, GLP-1 Receptor Agonist Treatment, or Combination Treatment: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open (2024), doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.16775
Li et al.: Effects of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists on Bone Metabolism in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Endocrinol. (2024) doi: 10.1155/2024/1785321
Naderpour et al.: Association between type 2 diabetes and site-specific fracture risk: A systematic review and meta-analysis of cohort studies including over 13 million participants. Diabet Med. (2026) doi:10.1111/dme.70276
Losada-Grande et al. Insulin use and Excess Fracture Risk in Patients with Type 2 Diabetes: A Propensity-Matched cohort analysis. Sci Rep (2017). https://doi.org/10.1038/s41598-017-03748-z
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